卵巢-附件影像报告和数据系统(O-RADS)研究进展*

李晏杰，朱熠，张国楠

610050 成都，成都医学院 临床医学院(李晏杰); 610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 超声医学中心(李晏杰、朱熠), 妇科肿瘤中心(张国楠)

据估计，在美国每年约有200,000女性接受盆腔肿块切除术，但是最终确诊为卵巢癌的患者仅占10.6%(21,290例)，这意味着在卵巢-附件肿块进行相对科学的检查分级评估及制定临床治疗策略方面还有很大的提升空间，且势在必行。目前，国际上缺乏一种普遍接受且适用的卵巢-附件肿块风险评估系统及管理方式[1-2]。因此，为了提高卵巢-附件肿块良恶性风险评估的准确性，指导可疑卵巢-附件恶性病变患者到妇科肿瘤专科就诊，避免良性病变过度治疗，美国放射学会(American College of Radiology，ACR)于2020年正式发布了卵巢-附件影像报告和数据系统(ovarian-adnexal reporting and data system，O-RADS) 超声风险分层与管理的共识指南。该共识指南的推出受到超声医师和妇科肿瘤医师的关注。本文就O-RADS具体评估准则、临床应用价值、国内外研究热点及发展方向等方面研究进展作一综述。

1 O-RADS提出

超声检查可正确判断大部分卵巢-附件肿块的性质，但是受检查医师的经验水平影响较大，并且缺乏统一的描述术语。2000年，国际卵巢肿瘤分析小组(International Ovarian Tumor Analysis Group,IOTA)推出了一套妇科超声术语及定义[3]。基于这些术语及定义，学者提出了简单规则、ADNEX模型等多种卵巢-附件肿块的评估准则[1, 4-8]， 但是这些评估准则在国际上的推广度和认可度非常受限。此外，研究发现约20%～24%的肿块并不能根据IOTA标准区分其良恶性[1, 9-10]。2009年，西班牙纳瓦拉大学Juan Luis Alcázar教授团队[11]参照ACR发布的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)，在IOTA词典基础上提出了妇科影像报告和数据系统(gynecological imaging reporting and data system,GI-RADS)，该分级系统目的在于对经阴道超声所发现的卵巢-附件肿块进行良恶性风险评估。遗憾的是，研究表明采用GI-RADS分级的卵巢-附件区肿块的实际恶性率可能更高[12]。因此，GI-RADS同样没有受到国际普遍认可和推广应用。鉴于IOTA简单规则自身有效性的限制、GI-RADS对病变客观标准的缺乏以及国际认可度较低等诸多因素，创建出一套统一且普遍适用的卵巢-附件肿块风险层次评估系统，势在必行。

ACR于2018年发布了卵巢-附件报告和数据系统白皮书[1]，其中一大亮点是提出了一个ACR委员领导下经过多学科合作共同建立的超声描述词典。该词典对卵巢-附件肿块的超声描述术语、定义及解释等均进行了标准统一，包括：单房囊肿、多房囊肿、光滑或不光滑、彩色血流评分、腹膜包涵囊肿、盆腹腔积液等(表1)。2020年,在妇科专家、妇科肿瘤专家和超声专家等多学科专家共同商讨下,参考IOTA ADNEX模型在研究或实际工作中的应用经验，将已推出的超声词典与该模型进行了整合，最终形成ACR O-RADS超声风险分层与管理共识指南[9,13]。该共识指南将卵巢-附件肿块划分为6个类别(O-RADS 0类～5类)，即从正常到高度恶性风险可能6个不同等级(表2)。同时，根据超声词典里的定义对各种卵巢-附件肿块提出了详细的分层管理方式，这将在很大程度上降低超声医师与临床医师之间对超声诊断报告的误解。

表1 O-RADS词汇的术语、定义及解释[1,9]

CategoryTermDefinitionCommentsSolid (greater than or equal to 80%)Lesion with echogenicity suggestive of tissue without characteristics of a cyst; lesion at least 80% solid when assessed in orthogonal two-dimensional planesPurely solid (100%) is a subset of a solid lesion consisting of a lesion with no cystic componentSizeMaximum diameterMaximum diameter of a lesion in any planeMaximum diametersLargest three diameters in two perpendicu-lar planes; one of these will be the maxi-mum diameter of the lesionAn optional volume may be ob-tained from these diametersMaximum diameter of the largest solid componentMaximum diameter of the largest solid com-ponent in any planeSolid or solid-appearing le-sions External contourSmoothRegular outer marginIrregular (not smooth)Nonuniform outer marginA lobulated outer margin is consid-ered irregular Internal contentsHypoechoic, isoe-choic, or hyperecho-icDecreased, similar, or increased echogenici-ty when compared with the internal refer-ence of normal ovarian stromaHypoechoic solid lesions typically represent fibromas or pedunculated or broad ligament fibroidsCalcification (s)High-level echogenic component with asso-ciated acoustic shadowing within the solid-appearing portion of the lesionAcoustic shadowingArtifact produced by attenuated echoes be-hind a sound absorbing structureDescriptor is commonly associated with calcification (s) or fibromatous type lesionCystic lesions Inner margin or wallsSmoothRegular, uniform inner marginIrregular (not smooth)Irregular, non-uniform inner margin that may include wall irregularities due to incom-plete septations, solid components <3 mm height or papillary projections (solid compo-nents ≥3mm in height)Calcification (s)High-level echogenicity within wall that is curvilinear or plaquelike and may demon-strate associated acoustic shadowing Internal content, cystic componentAnechoic fluidNo internal echoes or structures of any kindAppropriate technical gain settings are usedHyperechoic compo-nentsArea of increased echogenicity with respect to normal ovarian parenchyma without a-coustic shadowingDescriptor is associated with der-moid or hemorrhagic lesionsScattered low-level echoesScattered or heterogeneously dispersed ech-oes within a cystDescriptor is typical of mucinous material within a cyst VascularityCircumferential col-or Doppler wall flowColor Doppler flow restricted to the wall and includes the majority of the circumference of the wallDescriptor is typically associated with corpus luteumInternal color Doppler flowColor Doppler flow detected internally with-in a solid component or mural nodule or in a septation of the lesion with or without pe-ripheral (wall) flowColor score 1-4Overall subjective assessment of color Doppler flow within the entire lesion (wall and/or internal component)Scores are according to IOTA Group criteriaColor score =1= no flowColor score =2= minimal flowColor score =3= moderate flowColor score =4= very strong flow

O-RADS: Ovarian-Adnexal Reporting and Data System; CL: Corpus luteum; IOTA: International Ovarian Tumor Analysis.

表2 O-RADS的分类[9]

2 O-RADS的临床意义和价值

O-RADS适用于无急性症状、无重大卵巢癌风险因素(如卵巢癌家族史、BRCA基因突变)的卵巢或输卵管病变患者。O-RADS超声风险分层与管理共识指南[9, 13]指出，多发病变或双侧病变应分别描述，根据O-RADS最高评分决定管理方案。不同风险类型的卵巢-附件肿块需根据生理状态的不同进行分层管理。O-RADS拥有统一规范的超声术语及评分标准，能够减少医师主观因素的干扰，使得不同级别的医师对卵巢-附件肿块风险分级评估均有较高的可靠性。多项研究证实，不同级别的超声医师在运用该评估系统对卵巢-附件肿块进行分类时均具有较高的一致性，从而提高诊断率，降低误诊率，为临床管理提供更为可靠的影像学依据[14-16]。此外，通过风险评估可以减少不必要的穿刺活检或手术切除造成的创伤，同时也避免产生不必要的医疗费用。

3 O-RADS与IOTA简单规则、GI-RADS的比较

由于在鉴别卵巢-附件肿块良恶性的形态学描述方面始终缺乏一致性，有学者基于IOTA超声词典提出了用于区分卵巢-附件肿块良恶性的简单规则[17-20]。该评估准则从起初的30个规则到最后精选出10个与良恶性相关的规则，包括：B规则(benign，良性)：单房囊肿、直径<7 mm的实性成分、声影、直径<10 cm的光滑多房囊肿、无血流信号(血流信号1级)；M规则(malignant，恶性)：不规则实性肿瘤、腹水、至少4个乳头状结构、直径≥10 cm的不规则多房实性肿瘤、血流信号丰富(血流信号4级)。简单规则适用于良恶性特征明显的病变，包括子宫内膜瘤、皮样囊肿、单纯性囊肿和晚期侵袭性恶性肿瘤。但是，对于输卵管积水、腹膜囊肿、脓肿、纤维瘤、罕见良性肿瘤、Ⅰ期交界性肿瘤和Ⅰ期原发性侵袭性肿瘤等不适用，究其原因是这些病变不符合10条简单规则的典型特征，存在不确定性。正是存在这一致命弱点，简单规则的有效性受到了极大的限制。

相较于IOTA简单规则，GI-RADS鉴别卵巢-附件肿块良恶性的诊断效能较高且易学[21-25]，但是，该方法主要依靠主观评估，缺乏客观标准[1, 9, 11]。多项研究表明，简单规则和GI-RADS对卵巢-附件肿块风险评估是有效的，但可比性和可重复性有限。O-RADS白皮书建立了统一且规范的卵巢-附件肿块超声术语描述和风险分级与管理系统。一项针对O-RADS、GI-RADS和简单规则的回顾性对比研究共纳入606例卵巢-附件肿块，结果提示O-RADS对卵巢-附件肿块诊断敏感性为96.6%，明显高于GI-RADS的92.7%和简单规则的92.1%，而在特异性、阳性预测率和阴性预测率方面三者差异不大[26]。因此，我们期待O-RADS在临床上的推广应用。

4 O-RADS在其它影像学方法中的应用

O-RADS作为一种诊断工具，也适用于其它多种影像学检查，特别是MRI。目前，MRI多用于进一步评估O-RADS 3或O-RADS 4类等超声不确定性的卵巢-附件肿块[27]，重新对其正确分类以及提高病变诊断的准确性[28- 29]。但是，对于卵巢-附件肿块的描述，MRI和超声一样均缺乏标准化术语，因此，2021年ACR发布卵巢-附件肿块磁共振词典的白皮书[30]，该词典同样旨在创建规范的卵巢-附件肿块磁共振术语及定义，以减少或消除因不规范描述所带来的不确定性诊断。对于超声尚不能定性的实性肿块，通过T2加权图像、弥散加权图像和增强T1加权图像等信号特征可以区分良性、交界性和恶性肿瘤[31]。

5 O-RADS的不足和未来的发展方向

O-RADS具有规范的超声术语和分级系统以及详细的管理方案，但仍存在一些不足之处。一些学者认为在实际工作中可能会将一些例如纤维腺瘤等良性肿块划分到风险程度较高的级别[32]。研究发现，O-RADS的特异性略低于GI-RADS和简单规则，说明O-RADS的假阳性率超过另外两者，这可能导致过度治疗。通过对比国内外O-RADS诊断效能研究，我们发现国内O-RADS诊断的敏感性(66.7%)及特异性(85.29%)等均显著低于国外O-RADS(敏感性为96.6%，特异性为92.8%)[16, 26]。分析原因，可能是由于一些交界性肿瘤在超声特征上与良性肿块相似，被归为良性肿块，而在临床上通常将交界性肿瘤纳入恶性肿瘤范畴造成的。因此，O-RADS风险分级系统的标准是否适用于我国，还有待于更多的临床研究去探讨。

通过对GI-RADS改良细分可提高其诊断敏感性、特异性[33]。有研究证实，二次分级同样能够提高O-RADS 4类中恶性病变的诊断特异性，但是该研究并没有给出二次分级的具体细则[14]。因此，对O-RADS进行更加准确的亚分级是未来对其改良的一个重要方向。简单规则结合超声造影可显著提高诊断敏感性[34-35]，并推荐超声造影作为简单规则中未定性卵巢-附件肿块的补充诊断方法。多项研究发现，GI-RADS联合超声造影、三维超声或者卵巢癌肿瘤标志物CA125，均能够有效提高鉴别卵巢-附件肿块良恶性的能力[36-40]，但是目前尚无O-RADS联合上述技术的研究报道。O-RADS能否通过联合超声新技术(例如超声造影、三维超声等)以及肿瘤标志物(CA125、HE4)进一步提高诊断效能，有待进一步研究探讨。

综上所述，O-RADS通过标准超声词典和详细的分级管理系统对卵巢-附件肿块进行统一、规范的分级管理，减少由于医师经验水平不同造成的差异，降低漏、误诊率，避免不必要的创伤性治疗，同时减少超声医师和临床医师之间的误解。在诊断性能上，O-RADS较传统的GI-RADS和IOTA简单规则更具优势和临床推广应用价值。当然，O-RADS在诊断性能上尚有不足之处，如何修正、补充，仍需探索和研究。O-RADS联合新兴超声诊断技术、肿瘤标志物等有望建立创新性卵巢-附件肿块风险评估亚分层标准，以期待为临床提供更加准确的诊断和分级。

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