超声造影在肝门胆管癌分型诊断及术前评估中的价值研究

周洪珍，汪兆来

临沂市肿瘤医院 a.超声医学科；b.信息科，山东 临沂 276001

引言

肝门胆管癌（Hilar Cholangiocarcinoma，HC）占所有胆管癌的50%～70%，近年来发病率有逐年上升趋势[1]。临床对HC的诊断与治疗存在争议，如何做到术前准确评估、如何提高根治性切除率是影像科医师和外科医师一直关注的关键环节[2-3]。近年来，不断有超声、CT、MRI、胆管造影、腹腔镜应用于HC可切除性评估的报道[4-6]。超声因简单易行、无放射线损伤、可反复多次检查且费用低廉、可提供丰富的诊断信息，而成为HC的首选检查手段，但常规超声无法准确评估肿瘤的实际浸润范围，难以对肿瘤进行准确分型。近年来超声造影（Contrast-Enhanced Ultrasound，CEUS）技术发展迅速，国内外研究显示CEUS在判断HC分型、明确淋巴结和肝内转移方面均具有重要价值[7-8]，但以往研究通常只重视肿瘤的纵向浸润范围而忽略了肿瘤的横向浸润，尤其会忽略肝实质的横向浸润，给根治性切除带来一定困难。本研究拟通过CEUS评估术前对HC进行诊断分型的准确度，明确肿瘤纵向、横向浸润范围及血管浸润情况在术前肿瘤可切除性评估中的价值，以期为临床诊断和合理选择治疗方案提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年1月至2021年6月间临沂市肿瘤医院收治的42例HC患者的临床资料，其中男28例、女14例；年龄44～75岁，中位年龄56岁。临床症状多数表现为黄疸进行性加重、上腹疼痛不适、皮肤瘙痒、发热和消瘦等；42例患者入院后行经皮经肝穿刺胆汁外引流，术前血清总胆红素为（388.6±145.2）μmol/L，73.8%（31/42）患者有CA19-9升高，80.9%（34/42）患者有谷氨酰转肽酶或碱性磷酸酶明显升高。

纳入标准：① 肝门胆管原发肿瘤；② 患者肝功能A/B级； ③ 有完整的影像学资料。排除标准：① 全身状况差，无法耐受手术；② 有造影剂过敏史、严重心脑血管疾病等；③ 合并远处转移或腹膜转移。此研究经临沂市肿瘤医院伦理委员会审查、论证并批准备案（KY201618），患者或其监护人了解本研究的目的、过程、可能的危险和不良反应以及潜在的获益和费用，愿意参加本研究并均签署CEUS知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器与造影剂

采用美国GE公司的LOGIQ E8诊断仪，配有CEUS功能，采用C1-6探头（频率1～6 MHz），MI＜0.12；造影剂采用上海博莱科公司的声诺维（SonoVue，59 mg/瓶），使用前加入0.9%的NaCl溶液5 mL充分振荡摇匀，配制成乳白色混悬液，每次抽取1.5～2.4 mL，经肘静脉快速推入，而后推注0.9% NaCl溶液5 mL冲管。

1.2.2 检查方法

常规超声：对肝脏及肝内外胆管系统进行多切面扫查，观察并记录肝内胆管的扩张程度及范围，于肝门部胆管中断区寻找肿瘤并记录，分析肿瘤与肝动脉、门静脉的关系，观察有无肝门区淋巴结肿大及肝内异常回声结节等信息。经肘静脉注射造影剂1.5～2.4 mL，随后以5 mL 0.9% NaCl溶液冲管，同时启动内置计时器计时5 min，动态观察并记录肝门部肿瘤、肝门部淋巴结、肝内结节造影剂灌注特点，追踪观察并评估肝动脉及门静脉情况。将CEUS增强时相分为 ：① 动脉期（0～35 s）；② 门脉期（35～120 s）；③ 延迟期（120 s后）。

1.2.3 图像诊断及评价

常规超声及CEUS均由2名有经验的超声医师共同协商诊断，综合分析后分别对肝门部肿瘤进行定性及分型诊断，然后对肿瘤的可切除性进行评估，并与术后病理及手术情况对比。肿瘤在胆管内的浸润范围，依据Bismuth-Corlette分型法[9]予以分型，见表1。可切除性评估：对切除者依据手术后病理结果评估；对未切除者依据手术探查或病理活检结果评估。

表1 Bismuth-Corlette分型标准

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0对数据进行统计学分析。计数资料采用n（%）表示，组间比较采用Fisher确切概率法，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肝门胆管癌常规超声及CEUS结果

42例HC患者，肝门部呈低回声的有24例（57.1%）、等回声的15例（35.7%）、高回声的3例（7.2%），其中6例（14.3%）可见点条状血流信号。CEUS表现为“快进快出”的特性：动脉期高增强29例（69.0%）、等增强10例（23.8%）、低增强3例（7.2%）；门脉期低增强33例（78.6%）、等增强9例（21.4%）；延迟期42例（100%）均为低增强。

2.2 手术分型结果

42例HC患者中有32例行根治性切除术，剩余10例均未行根治性切除术，其中姑息手术者6例、剖腹探查者4例。常规超声、CEUS及术中诊断对HC Bismuth-Corlette分型的诊断结果如表2所示。常规超声对HC Bismuth-Corlette分型有31例与术中结果相符，诊断符合率为 73.8%（31/42），CEUS对 HC Bismuth-Corlette分型有40例与术中结果相符，诊断符合率为95.2%（40/42），两者比较差异有统计学意义，见表2。典型CEUS结果图如图1所示。

表2 常规超声、CEUS及术中诊断对HC Bismuth-Corlette分型的诊断结果（n=42）

2.3 肝内转移、淋巴转移、肝门部血管的评估结果

42例HC患者中，经术后病理证实有肝内转移的12例、淋巴结转移的23例、肝动脉受侵的7例、门静脉受侵的6例。常规超声、CEUS对HC肝内转移、淋巴结转移、肝门部血管受侵的评估与术中评估的一致性见表3～6。

表3 常规超声、CEUS对HC术前肝内转移评估与术中评估的一致性（n=42）

表4 常规超声、CEUS对HC术前淋巴结转移评估与术中评估的一致性（n=42）

表5 常规超声、CEUS对HC术前肝动脉评估与术中评估的一致性（n=42）

表6 常规超声、CEUS对HC术前门静脉评估与术中评估的一致性（n=42）

2.4 可切除性评估结果

42例HC患者中，术中评估32例可切除，常规超声对HC可切除性评估与术中评估一致的有29例，CEUS对HC可切除性评估与术中评估一致的有39例，两者比较差异有统计学意义，见表7。

表7 常规超声、CEUS对HC术前可切除性评估与术中评估的一致性（n=42）

3 讨论

HC为腹部常见的恶性肿瘤，呈侵袭性生长，其解剖部位比较特殊，且与肝动脉、门静脉共同包裹于肝蒂内，极易侵犯血管，给根治性切除带来很大的困难[10-11]。临床常常以Bismuth-Corlette分型作为标准进行术前评估。在术前对HC进行诊断分型可有效指导临床合理选择手术方案，不同类型HC手术切除率和手术方式均不同[12-13]。常规超声可判断胆道梗阻的程度及部位，但由于肿瘤多呈低回声或等回声，占比92.8%（39/42），边界很难界定，此外由于胆道梗阻并发淤积的胆泥与肿瘤融合在一起，无法将二者区别开来，这也为HC的分型诊断带来困难；且HC多为乏血供，本研究大多数肿瘤内部及周边未见明显血流信号，仅有6例（14.3%）可见点条状血流信号。CEUS已广泛应用于甲状腺结节、肝良恶性肿瘤、血管畸形等病变的诊断及鉴别诊断中[14-18]，可以通过动态反映肿瘤内部的血流灌注特点、增强肿瘤与周围组织声阻抗特性的对比度，提高HC的显示率和分型准确率，其诊断效能与增强CT及增强MRI相当[19-20]。且延迟期病灶的范围显示得更准确、更清晰，可重复性强，故CEUS技术在这方面有显著的优势。

Bismuth-Corlette分型涉及了胆管内肿瘤的范围，但未列入肝组织是否浸润、肝门血管是否受侵、肝门淋巴结和肝内有无转移等因素，因此对肿瘤的可切除性评估不够全面[21]。本研究以Bismuth-Corlette分型为基础，结合肝门区的浸润范围、肝动脉及门静脉是否受侵，以及肝门区淋巴结有无转移、肝内转移及远处转移情况进行综合分析，对HC的可切除性进行全面评估。当肿瘤突破胆管壁侵犯周围实质时，边界很难确定，加之肿瘤的乏血供特点，因此常规超声无法判断肿瘤的横向浸润范围[21]。虽然常规超声能清晰显示门静脉管壁的连续性、管腔内是否狭窄等，但肝动脉因内径较细、走行迂曲，显示相对困难；其对腹腔及腹膜后淋巴结显示率高，但定性较差，故常规超声对肿瘤可切除性评估的准确性较低，为69.0%（29/42）。本研究发现，CEUS能准确判断淋巴结是否转移，延迟期可提高肝内转移结节的显示率，且评价肝动脉、门静脉是否受累准确率高，与报道相似[8,22-23]。本研究中有1例门静脉左支广泛管腔狭窄，左支内可见充盈缺损，CEUS诊断为门静脉左支可疑受累；1例门静脉主干及右支广泛狭窄，管腔内可见絮状低回声充填，诊断为门静脉主干及右支受累，术后证实均为血管受挤压后改变，后者管腔内伴有血栓形成，血管与肿瘤尚可分离。这提示我们行CEUS时应结合常规超声进行多次注药、多切面扫查，动态追踪肿瘤及血管以减少误诊，提高对肿瘤可切除性评估的准确性。

4 结论

CEUS可通过动态观察HC的边界及浸润范围，确定分型，造影剂的实时显像能检出周围组织浸润、血管浸润、淋巴结转移等对手术切除和预后有影响的关键因素，故CEUS可作为HC术前可切除性评估的有效检查方法，对临床制定合理的治疗方案具有指导意义。