分流管在中枢神经系统结核并发脑积水中的治疗作用分析

俞珊，李志明，杨荔慧，段浩凯，梁蕾，王涛

中国人民解放军总医院第八医学中心 a.结核科四病区；b.放射科，北京 100091

引言

中枢神经系统结核（Central Nervous System Tuberculosis，CNS-TB）是重症结核病的严重表现之一，可导致一半以上的患者死亡或遗留严重神经系统损伤[1]。12%～20%的成人CNS-TB患者并发脑积水[2]。脑室腹腔分流术是解决脑积水症状的重要手段。本研究采用中压抗虹吸分流管及可调压分流管治疗CNS-TB患者并发脑积水21例，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2021年1月解放军总医院第八医学中心结核病科收治并采用中压抗虹吸分流管及可调压分流管行脑室腹腔分流术进行治疗的21例CNS-TB并发脑积水患者资料，其中，男性9例，女性12例，年龄中位数29（23，43）岁。有陈旧性肺结核病史4例，曾予试管婴儿-胚胎植入2例，既往有气管插管呼吸机辅助呼吸病史2例。入院时主要临床症状包括发热18例（85.7%）、头痛17例（81.0%）、恶心14例（66.7%）、意识障碍13例（61.9%）、呕吐7例（33.3%）、抽搐3例（14.3%）、二便失禁2例（9.5%）、复视2例（9.2）等。经CT检查，肺部活动病灶10例（其中血行播散型肺结核2例），脊柱结核4例，外周血干扰素测定阳性11例，结核抗体阳性7例。按患者治疗方法分为脑腹分流组7例，联合组6例，旷置组8例。3个组患者性别、年龄等方面比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

（1）纳入标准：① 均符合CNS-TB诊断标准：《中国中枢神经系统结核病诊疗指南》；② 无严重肺功能不全、心脏病、凝血机制障碍者；③ 无严重肝肾功能异常者。

（2）排除标准：① 脑脊液或痰分子学检测或培养提示非结核杆菌；② 有严重心肝肺肾功能异常者；③ 精神异常，不能配合治疗者；④ 合并糖尿病、风湿免疫病、艾滋病或恶性肿瘤者。

1.2 方法

（1）脑室腹腔分流术（Ventriculoperitoneal Shunting，VPS）+腹端旷置术采用美敦力公司中压抗虹吸分流管。手术方法：气管插管全麻成功后，患者平卧位，头部向左（右）侧偏，常规消毒头部、腹部皮肤，铺无菌巾。取右顶结节处为穿刺点做一长约4 cm直切口，切开头皮直至颅骨，电凝止血，颅骨钻孔，骨蜡止血，切开硬脑膜。取分流管脑室段自右顶部向左额部穿刺，置入皮层约3 cm后有突破感，见有无色清亮液体流出，继续深入置管至5 cm，见无色清亮脑脊液流出通畅，夹闭固定。取剑突下3 cm腹部正中旁开2 cm直切口，长约1 cm，切开皮肤，在脂肪层沿胸骨右侧旁、颈部右侧、右耳后建立皮下隧道。连接分流管的脑室段和腹腔段，分流泵固定于右耳后的帽状腱膜下。分流管腹腔段旷置于体外，外接无菌引流袋。

（2）脑室腹腔分流术采用美敦力公司可调压分流管。手术方法：气管插管全麻成功后，患者平卧位，头部向左（右）侧偏，常规消毒头部、腹部皮肤，铺无菌巾。取左耳后部三角区穿刺点直切口，切开头皮直至颅骨，长约2 cm，电凝止血，颅骨钻孔，骨蜡止血，切开硬脑膜。取分流管脑室段（设置为0.5档）自垂直骨面穿刺，置入皮层约4 cm后有突破感，见有无色清亮液体高速流出，拔除针芯后继续送入至皮层5 cm处，夹闭固定，左耳后取直切口，长约5 cm，切开头皮和皮下组织，取剑突下腹部偏左直切口，长约5 cm，分层切开皮肤、皮下和腹直肌前后鞘，沿胸骨左侧旁、颈部左侧、左耳后建立皮下隧道。连接分流管的脑室段和腹腔段，分流泵固定于左耳后的帽状腱膜下。切开腹膜，将分流管腹腔段放入腹腔内，清点器械、棉片、纱布无误后，依次关闭切口，无菌敷料包扎。

不耐药CNS-TB根据体重采用异烟肼（0.6～0.8 g/d）、利福平（0.45～0.6 g/d）、乙胺丁醇（0.75～1 g/d，视力下降改为硫酸阿米卡星（0.4～0.6 g/d）、吡嗪酰胺（1.5 g/d），因发生脑积水属于治疗效果欠佳，均加用左氧氟沙星（0.4～0.6 g/d）；利福平耐药CNS-TB采用帕司烟肼（0.3～0.4 g，3次/d）、丙硫异烟胺（0.1～0.2 g，3次/d），吡嗪酰胺1.5 g/d，利奈唑胺（600 mg，1次/d），莫西沙星（0.4 g，1次/d），硫酸阿米卡星（0.4～0.6 g，1次/d），急性期均加用地塞米松10 mg，1次/d，15 d后根据病情逐渐减量或改为口服。

1.3 观察指标

（1）疗效判定。① 有效：患者临床症状减轻，积水缓解，神志恢复，病灶较前好转；② 无效：患者临床症状无改善，神志无恢复，病灶无吸收，甚至死亡。

（2）并发症判定。① 堵管：引流不畅，需要手术疏通或换管；② 感染：白细胞或脑脊液白细胞明显升高，血沉、C-反应蛋白（C-Reactive Protein，CRP）明显升高，可有发热，需加用抗感染药物；③ 死亡。

（3）药物不良反应评估。监测患者皮疹、血常规异常、肝肾功能损害及心脏损害发生率。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 26.0统计学软件处理，数据不符合正态分布，计量资料以M (Q1,Q3) 表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归分析判断影响疗效相关因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况及化验指标比较

采用三种不同手术方式的患者在性别、年龄、耐药情况、手术次数、病程、干扰素测定、结核抗体、是否合并结核瘤及脑梗死方面无统计学差异（P＞0.05，表1）。三组患者在血型、淋巴细胞计数、淋巴细胞比例、血沉、CRP、术前腰穿压力、脑脊液白细胞数、蛋白、糖、氯及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分方面无统计学差异 （P＞0.05，表2）。

表2 3组患者基本化验比较[n (%)]

2.2 三组患者疗效及并发症比较

脑室腹腔分流组、联合组和旷置组患者的有效率分别为85.71%、100%和50%。并发症发生率情况：脑室腹腔分流组43.86%（堵管1例，腹腔感染1例，死亡1例），联合组16.67%（堵管1例），旷置组62.5%（感染4例，死亡1例）。三组无统计学差异（P＞0.05，表3）。

表3 各组患者疗效及并发症比较[n (%)]

2.3 对脑室腹腔分流疗效影响因素的分析

采用方差分析，治疗有效组患者的术前腰穿压力、脑脊液白细胞数、GCS评分及术后并发症较治疗无效组有统计学差异（P＜0.05）。而治疗有效组患者耐药情况及手术方式与治疗无效组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 对脑室腹腔分流疗效影响因素分析[n (%)]

3 讨论

CNS-TB是重症结核病的严重表现之一。当结核分枝杆菌通过血液或淋巴系统播散到脑和（或）脊髓，激活细胞免疫反应形成小结核灶。当这些病灶破裂可引起CNSTB，包括三种临床类型：结核性脑膜炎、颅内结核瘤（结核性脑脓肿）和脊髓结核性蛛网膜炎[3]。其发病类型、病灶数量取决于结核分枝杆菌的数量、毒力以及宿主免疫状态。结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔，形成炎症性纤维蛋白原，包绕颅内血管和脑神经，部分室管膜下结核瘤较大可压迫脑干，均可在小脑幕开口处阻塞脑脊液流动和回流吸收，导致脑积水[4]。此外，CNS-TB可使大脑动脉环、椎基底动脉系统和大脑中动脉的穿支血管发生血管炎，导致这些血管分布区域脑组织梗死[5]。CNS-TB可导致一半以上的患者死亡或遗留严重神经系统损伤，有12%～20%的成人CNS-TB患者并发脑积水[2]，儿童更多见，可达87%～90%[6]。文献表明，脑积水多发生在患病4～6 周，也可能发生在病程后期，主要表现为颅内压显著增高，症状无法改善。对于药物治疗无效的CNS-TB患者，以及TCNS-TB并发梗阻性脑积水的患者，应及早进行外科手术干预。目前国内外治疗CNS-TB并发脑积水的外科手术方式包括：脑室外引 流 术（External Ventricular Drain，EVD） 或 Ommaya囊植入外引流术[7-8]、VPS[9-10]、内镜下第三脑室造瘘术[11]等。统计显示，分流术后约有23.8%患者出现各种并发症[12]，多在术后1年内出现。过去40年，分流术后并发症发生率无明显降低，但罕有手术导致结核颅外播散报道。

CNS-TB引起的脑积水同时合并结核杆菌感染及脑积水，因此一般认为采用EVD或Ommaya囊植入外引流术治疗急性期、进展性脑积水患者。传统的EVD引流管留置时间较短（一般2周），若延长留置时间，增加了继发性颅内感染可能。用Ommaya囊植入改良脑室外引流术（侧脑室腹部皮下外引流）[13]方法治疗TBM伴梗阻性脑积水患儿，可延长引流管留置时间，且不易感染，部分患儿脑积水好转后拔除外引流管，避免了分流管永久性植入，但因其主要优势为脑室内注药，脑脊液需分次抽吸，容易出血，且需控制单次抽吸脑脊液的量。采用美敦力中压抗虹吸分流管进行脑室腹腔分流术+腹端旷置术与Ommaya囊作用类似，其优势是引流口不直接通皮肤，减少感染风险，确定高度后可持续引流，保持颅压相对稳定，其阀门亦可多次穿刺抽吸监测脑脊液情况，且待脑积水好转后可以逐渐抬高引流管高度，减少脑脊液引流量，最终拔除分流管。

相对稳定的TBM并发脑积水治疗以VPS为主，行VPS可以减轻交通性及梗阻性脑积水，减少并发症并提高治愈可能性。VPS的并发症包括分流管堵塞、感染、过度分流等[14]，其中最常见的并发症是分流管堵塞，多发生在腹腔端，术前脑脊液蛋白含量较高可能增加分流管堵塞风险。文献表明，术前脑脊液蛋白含量低于1000 mg/L可降低术后发生堵管的风险。术后感染是VPS术后的严重并发症[15]，可能导致分流失败，严重者可能导致患者死亡。而植入分流装置过程是引起感染的主要原因，因此术中应注意严格的无菌操作。有研究表明，预防性使用抗菌药物可使脑积水患者分流术后感染发生风险降低50%以上[16]。术前脑脊液白细胞计数较多，可能提示结核控制不足或合并感染[17]，积极治疗有助于防治术后感染。采用美敦力可调压分流管行脑室腹腔分流术的优势是压力调整可分5档，可根据复查头颅CT显示脑室大小进行压力调整，因此发生过度分流可能性较小。

耐药结核本身治疗较困难，因此疗效欠佳[18-19]。术前GCS评分反映患者意识障碍及颅脑损伤程度，其评分越低说明病情越重。对影响VPS疗效的因素进行方差分析时发现治疗有效的患者在术前腰穿压力、术前脑脊液白细胞数、GCS评分及并发症等方面与治疗无效的患者有统计学差异（P＜0.05）尚未发现耐药情况及手术方式对疗效的影响。

分析其原因如下：术前腰穿压力较低提示脑室与腰池不通畅，为梗阻性脑积水，此时腰穿不能真实反映颅压，故疗效差。术前脑脊液白细胞数偏多者结核病情控制效果不良，感染风险增加，因此治疗无效者较多。耐药者本身结核控制较为困难，疗效欠佳。GCS评分越低说明病情越重，因此评分低的疗效差。采用可调压分流管直接行脑室腹腔分流术者因脑脊液未完全达标，因此存在堵管及感染风险，但经过处理后有效，死亡1例。采用抗虹吸分流管直接行脑室腹腔分流+腹端旷置术者，每日引流200～300 mL脑脊液，可以起到脑脊液置换的效果，将较高的蛋白及过多分泌的炎性脑脊液引流出体外，可以明显减少脑室的瘀堵及压力，不容易堵管。随着病情得到控制，脑脊液细胞数及蛋白减少，脑脊液分泌量亦减少，可通过逐渐抬高引流管，逐渐减少引流量，当引流量少于50 mL则可以拔管，其中有4例患者顺利拔管，另4例引流量长期不减少，留置时间超过3个月，发生感染，予抗感染治疗后1例更换引流管后好转，3例感染控制，但症状无恢复，最终1例死亡。先采用抗虹吸分流管行脑室腹腔分流+腹端旷置术在3个月内采用可调压分流管行侧脑室腹腔分流，虽有1例因堵管行腹腔端整复手术，但均有效。虽因病例数较少，三种手术方式在疗效方面统计学无差异，但就临床满意度而言，先采用抗虹吸分流管行脑室腹腔分流+腹端旷置术并在3个月内采用可调压分流管行侧脑室腹腔分流术治疗表现出一定优势。

本研究的局限性：① 为回顾性研究，需排除资料不完整及合并基础疾病患者，纳入病例不多；且因病例较少，无法进一步分层研究；② 本研究纳入多为其他医院疗效欠佳转至我院病例，首诊首治患者较少，难治比例较高，因此术后并发症发生率达到42.86%，远高于文献报道；③ 虽临床上满意度表现出先采用抗虹吸分流管行脑室腹腔分流+腹端旷置术并在3个月内采用可调压分流管行侧脑室腹腔分流术治疗疗效更佳，并发症发生率较低，但因病例数较少，回归分析无明确结果；④ 强调了客观因素，对于患者实际免疫力情况无检测。今后将进行前瞻性对照研究，以进一步细化分步手术治疗的优势及时机。