以培养临床胜任力为核心的儿科模拟教学模式的构建与实践

田昕，张萌，徐晓恒，胡起波，张云峰，车广华

吉林大学第二医院儿科，吉林长春 130041

2020年9 月发布的《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》多处提出注重医学生临床实践能力的培养和加强实践技能的考核，并指出要加强医学学科建设，推进儿科等紧缺专业学科建设和人才培养[1]。模拟教学已被证明是一种效果显著的培养临床医生的方法，尤其适用于儿科和急诊等临床专业[2-3]。 将模拟教学引入到医学生的培养中，有助于提升医学生的临床胜任力[4]。

临床胜任力主要是指医学理论知识、临床操作技能、临床思维能力、沟通能力、工作态度、团队合作和危机处理能力等[5-7]，临床胜任力是医学生成长为合格医生的必备条件[8-9]。而儿科又由于其诊治对象年龄小、不配合、医患矛盾多等特点，其临床胜任力培养又有其特殊性[10]。医学模拟教学是近年来临床实践教学中培养学生临床胜任力的重要教学方法，具有不可替代的优势[8，11]。 该院从儿科模拟教学的特点出发，针对儿科模拟教学中的各种问题，以培养学生临床胜任力为目标，构建了多维度、贯穿式的儿科模拟教学新模式，并对模拟教学质量评价体系和如何解决教学团队师资薄弱等问题进行了探讨，在儿科临床实践教学中应用，取得了较好的效果，现报道如下。

1 模拟教学中存在的问题

模拟教学可以模拟临床的操作和场景，来培养学生的临床胜任力，但由于医学的复杂性和可变性，临床思维能力和实践技能需要长时间的临床积累才能获得，如何在模拟教学中培养临床胜任力一直是模拟教学的难点，也是被容易被忽视的问题。 技能培训时很多教师都是临床医生，临床任务繁忙，都是临时去做模拟教学，故如何提高教师教学兴趣，提高教学质量，也是迫切需要解决的问题。 如何在模拟教学中做到理论联系实践；如何紧密连接儿科模拟教学与临床实践，如何培养临床胜任力，如何对临床胜任力进行评价，如何解决培养师资薄弱等都是模拟教学必须面对的问题。

2 以培养临床胜任力为核心的儿科模拟教学模式的构建与实施

2.1 应用多维化、贯穿式的模拟教学模式，加强儿科模拟教学与临床的衔接，提高学生临床胜任力

2.1.1 “多维化”模拟教学模式 “多维化”模拟教学指多种模拟教学培训模式的应用，“多维化”指在空间维度、时间维度、培训和评价方法维度和线上线下维度，通过顶层设计，多角度、多元化地进行以临床胜任力为核心的儿科模拟教学的培训。

①空间维度。 按照模拟教学-临床实践-模拟教学-再临床实践的路径，在实习场景的空间化上不同，实现了模拟教学的“虚实结合”，解决模拟教学和临床脱节的问题。 学生临床实习后，见到了真实患者的腰穿、骨穿、心肺复苏等，对这些操作有了感性认知，但是并没有机会动手操作，这时再次回到模拟教学，学生对各项操作的适应证、禁忌证、操作步骤都有了新的认知，并有机会“亲自操作”，记忆非常深刻。 通过学以致用、发现问题、模拟改进，再回归临床验证的顺序，符合人类认知事物螺旋式上升的认知特点，同时学生带着问题学习，提高了学习兴趣和学习效率。

②时间维度。采用儿科模拟教学与内科模拟教学联合授课，即多科联动教学，实现了从新生儿到儿童到成人模拟教学的无缝链接，安排符合人类成长和思维的特点。同时可整合内科学和儿科学相似学科（如“四穿”：腰穿、胸穿、骨穿、腹穿）授课，合理安排学时。内科学与儿科学模拟教师可相互沟通、共同学习、激发创新热情，在授课中可共同编写案例，授课内容各有侧重，有助于学生建立立体全面的临床思维。如在讲授腰穿适应证时，儿科以各种感染性脑炎脑膜炎为主，自身免疫性脑炎少见，而神经内科在讲授腰穿时可增加自身免疫性脑炎这部分。有些腰穿适应证如蛛网膜下腔出血，甚至可以与神经外科教师一起备课，共同设计题干，以扩展学生对腰穿适应证的掌握。

③培训方法维度。采用情景模拟教学法、案例教学法、微格教学法等多种教学方法，进行儿科模拟教学授课，加强临床综合能力的培训。临床思维的培养是临床实践教学的重点，也是医学生和住院医师规范化培训难点，如何避免模拟教学中只重视模拟和操作，而忽略临床思维的问题，也是模拟教学改革的重心之一。 临床思维的形成需要漫长的临床实践与临床经验积累才能逐渐内化，因此通过构建临床情景，学习临床案例，采用更有效的方式进行培训效果检验和反思，对切实提高模拟教学质量具有重要意义。在模拟培训中，通过采用生动形象的情景模拟教学法和案例教学法，让学生在基本模拟操作过程中既掌握了技能操作的步骤，又掌握了该项技能的适应证、禁忌证和并发症的处理。 通过精心安排的临床场景，让学生学会如何利用已经掌握的技能，来处理各种临床问题，进行医患沟通，并学会人文关怀。在模拟临床实践过程中，通过各种方式，如题卡、标准化病人扮演、模型模具改良等，提供足够的病情变化信息，使学生通过这些信息决定该采取何种应对措施，安全有效地完成临床操作过程。培养学生独立思考能力和临床思维能力。例如腰穿过程中，出现脑脊液后测脑脊液压力，给出题卡250 mmH2O，学生判断出高颅压，并需要立即静滴甘露醇，小组内其他同学需配合计算甘露醇的剂量并静脉输液。这个过程需要学生在掌握腰穿理论知识的基础上实际解决临床问题，培养学生的临床思维和应急处理能力。又如培训小儿体格测量时给出需要测量的各项指标，学生需讨论后决定测量指标的先后顺序，充分体现人文关怀和团队配合。测量后学生需判断小儿生长发育情况，并向家长解释测量结果。在婴儿喂养时，奶粉的选择和奶量的计算是难点， 题干可设定不同的临床情景，如牛奶蛋白过敏、乳糖不耐受、腹泻、早产儿等，每种临床情景均选择不同的奶粉。在喂养结束后可结合体格测量和病史对每个患儿提出儿童保健建议，这部分内容对学生的整体理论结合实践的能力要求较高。微格教学法和模拟教学相结合，提高了技能操作的精确性和规范性。微格教学法主要是利用摄录像设备实录受培训者的教学行为并进行分析评价，以期在短期内掌握一定的教学技能，后来逐步完善形成了一门微格教学课程[12]。 通过巧妙地把微格教学法和模拟教学法结合在一起，录制的主体是学生，而不是教师，观摩评价的主体也是学生，教师起到指引的作用。这种教学方法的开展也得益于智能手机摄像功能的便捷应用。在学生技能操作时用手机录下操作视频，然后学生和教师共同观摩和点评，如此反复，最后达到整个技能操作的精准和规范。

④线上、线下维度。 为使技能培训规范化和教学资源的利用最大化，进行了线上线下混合教学和微课的录制。 经录制系列儿科技能操作视频，学生可通过“学习通”对技能操作进行反复观摩，一般是先线上观摩，然后线下实物模拟培训，最后可通过视频反复观看，加深理解记忆。该课程由获得第七届高等医学院校大学生临床技能竞赛总决赛特等奖的学生录制操作， 动作规范完整，示范性强。在新冠疫情期间，这种线上模拟教学发挥了很大的作用。

2.1.2 “贯穿式”模拟教学模式 “贯穿式”模拟教学是指把提高临床胜任力的培训理念按分层次、递进式的方式贯穿儿科模拟过程的始终。 由于不同年级、不同临床实习阶段的教学目标，在不同层次的教学过程中开展的模拟教学内容、模拟教学方法和手段也各有不同。 具体如下：①基本操作培训阶段。主要应用局部解剖模型，培训小儿体格测量、婴儿喂养、小儿骨穿和小儿腰穿，此阶段在各种操作的适应证和禁忌证及结果评价等方面注意知识和技能的培训，同时引入临床思维，在每个操作的注意点上都引入临床案例，指明临床意义。 在培训方法上更多应用微格教学法和情景模拟教学法。

②综合模拟培训阶段。此阶段模拟教学内容扩展到新生儿的复苏、儿童的心肺复苏、小儿生长发育指标的评价、各种穿刺的并发症等方面，加入了更多的临床思维、团队合作及人为关怀等临床胜任力的培训。 在培训方法上更多地引入情景模拟教学和案例教学法。

③进入临床前的培训阶段。此阶段的培训地点包括技能培训中心和病房。培训内容包括病史采集、查体、病历书写的模拟教学，可用到标准化病人（患儿家长和临床医生扮演），故此阶段临床胜任力的培养任务更重，对学生应急应变能力、处理问题的能力要求更高。 培训以标准化病人模拟教学为主，并且临床实习后会再次进入模拟教学、再临床的教学模式，递进式地提升临床胜任力。 见图1。

图1 “多维化”模拟教学模式流程

2.2 建立全方位的模拟教学质量评价体系，解决模拟教学效果评价方式单一问题

①形成性评价与传统的终结性评价相结合。课堂上师生共同参与形成性评价， 学生考核的最终成绩中，含有临床思维能力和操作技能成绩。 ②增加可视化评价。通过微格教学法与模拟教学的结合，通过回放录制的操作视频，评价学生的临床技能操作和教师的教学质量。③在校学生问卷和毕业生跟踪调查表。 通过学生反馈，对模拟教学进行反思和修正。

2.3 建立激发教师兴趣、培养教学能力、减轻教师负担的用人机制，解决教学团队师资薄弱问题

①依托“模拟教学俱乐部”，激发教师教学兴趣，提高教学质量。模拟教学俱乐部为该院为促进模拟教学发展而组织的，会定期举办讲座、交流，通过参加模拟教学讲座和教学比赛，可提高教师对模拟教学的认识和兴趣，促进教学质量的提升。②设立模拟教学师资导师，建立试讲制度，培养年轻师资教学能力。由科室有模拟教学经验的老师，尤其是有参加技能竞赛指导经验的老师担当模拟教学师资导师，进一步培养年轻教师，起到教学中的“传、帮、带”作用。③录制微课和线上教学，可反复观看，避免重复讲解，减轻教师负担。

3 应用效果

经过近几年儿科模拟教学实践，学生在临床思维能力、临床操作技能、人文素质、团队合作等临床胜任力各方面都得到了显著提升，同时也培养了模拟教学教师团队。具体为：①提升教师自身教学水平，提高学院教学质量。部分指导教师参加了第七届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的儿科指导工作，获得了总决赛特等奖。②有益于医学模拟师资储备，缓解儿科教师短缺问题。通过儿科模拟教学的培训，不仅提升了儿科教学质量，还有益于儿科师资人才的储备。很多年轻医生加入模拟教学师资团队。③有益于学生规范、有效掌握临床技能操作，为未来职业生涯夯实专业基础。 通过毕业生跟踪调查，许多学生对儿科模拟教学记忆犹新，并认为以培养临床胜任力为核心的模拟教学为其现在的临床工作奠定了坚实的基础。

4 思考与展望

以培养临床胜任力为核心的儿科模拟教学是一项系统工程，它的顺利实施需要多部门的通力合作，包括顶层设计、课程建设、教学管理部门支持等。尤其在多学科课程整合和模拟-临床-再模拟-再临床的过程中，需要教学管理部门的支持和配合才能完成，一般对于目标明确的培训和学生人数较少的培训容易实施。 其次，临床胜任力的培养是一个持续性过程，本科生和研究生（包括住培生）培训之间的严格界限很可能会在很大程度上消失，故教师可以思考如何设计针对不同层次、不同培养目标的模拟教学模式。最后要注意模拟教学的灵活性，以符合临床实际为根本出发点，进行“多维度”的模拟教学。