双轨制在医院文书档案管理的实践应用

冯祺

潍坊市皮肤病防治所财务科，山东潍坊 261041

对于医疗机构而言其文书档案是反映医疗过程的法律文件，包括医院在日常运行过程中的所有文书资料，为医疗服务的集中体现，同时还能反映医院发展的历史[1]。随着信息化时代的到来，医院文书档案资料在管理上由以往的依托纸质管理手段转变为纸质与电子文书档案相结合的管理制度[2]。 其纸质与电子文件相结合的管理制度有效地同步了文书资料的归档过程，提高医院文书档案管理的有效、可靠及安全性[3]。积极地实施纸质与电子文书档案相结合的双轨制管理，以常规纸质文书档案管理系统为基础，加强电子信息化处理[4]，同步录入医疗过程中所产生的各种信息记录，并借助打印系统和电子存储系统，针对相关文书资料进行纸质版的转变，达到归档保存、实时上传与共享的目的。该研究于2018年1月—2020年5月选择该单位文书档案资料100 份为研究对象，针对医院文书档案资料实施双轨制管理的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院文书档案资料100 份为研究对象。 2018年1—12月实施常规纸质版管理文书管理的50 份纳入对照组，2019年1月—2020年5月实施纸质与电子文件相结合的双轨制文书管理的50 份纳入观察组。

1.2 方法

对照组实施常规纸质化医院文书档案管理，病历文书主要由医师手写，并装订成册归档病案室管理，在查阅时由授权人至病案室，通过系统编码实施现场查阅。

观察组实施纸质化联合电子文书档案相结合的双轨制管理：首先制定双轨制管理的完整规程制度，确保医院文书档案在各个管理环节中均得到落实，结合医院医疗现状，针对医院现有业务实施总结与整理，尤其是针对临床医务人员文书书写，后期信息计算机维护人员等的职责进行明确划分，确保各司其职。 与此同时还应加强档案管理各环节管理过程中的权限明晰，确保文书档案在书写、制作与存储、归档过程中的顺畅进行，其次注意制定关于医院文书的合理管理流程，确保全面、高效地完成，从而实现医院针对医疗文书的双轨制档案管理；具体上需要合理设置各管理环节，将文书档案的签收、归档、备份等工作纳入统一管理，提高制度落实的执行能力；针对不合理、非授权的查阅与使用，及时发现并制止，尤其对于可疑医疗纠纷者，切实落实电子与纸质版文书档案的实效性与法律效应。最后设定严格的文书档案归档时限，在此过程中则以纸质版档案的归档为重点，严格规定纸质版文书归档时间，一般建议将纸质文书档案归档时间设定为患者正常出院的72 h，患者死亡的48 h 内，可以医疗纠纷的24 h 甚至更短时间，同时加强对电子版文书的与纸质版文书之间的相互转化。

1.3 观察指标

比较两组获取与整理放回医院文书档案资料耗时，统计两组文书档案资料齐全率、单次顺利提取利用率，及两组年终时医院对文书档案资料管理的认可度，统计两组文书档案书写质量中A 级以上与书写规范化比例。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t 检验，非正态分布资料，以秩和检验进行；计数资料用[n（%）]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组归档与调阅医院文书档案资料耗时比较

观察组归档医院文书档案资料耗时和调阅医院文书档案资料耗时均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组获取与整理放回医院文书档案资料耗时比较（±s）

表1 两组获取与整理放回医院文书档案资料耗时比较（±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）t 值P 值归档医院文书档案资料耗时（d）1.1±0.7 2.5±0.9 6.682＜0.001调阅医院文书档案资料耗时（min）2.5±0.3 5.5±0.5 36.380＜0.001

2.2 两组文书档案资料齐全率、单次顺利提取利用率比较

观察组文书档案资料的齐全率和单次顺利提取利用率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组文书档案资料齐全率、单次顺利提取利用率比较[n（%）]

2.3 两组年终时医院对文书档案资料管理的认可度比较

观察组年终时医院对文书档案资料管理工作中的整体管理水平、医院文书档案资料存取效率的认可度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组年终时医院对文书档案资料管理的认可度比较[n（%）]

2.4 两组文书档案书写质量中A 级以上与书写规范化比例比较

观察组文书档案书写质量中A 级以上与书写规范化比例均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组文书档案书写质量中A 级以上与书写规范化比例比较[n（%）]

3 讨论

医院传统的文书档案管理多采取手工纸质版模式进行，其手工书写耗时长，效率低下，影响档案归档时间[5]。针对医院文书档案实施双轨制管理，通过电子文书档案所提供的标准化、专业化文书模板，部分内容可以复制、粘贴形式进行[6]，显著缩短了文书的书写时间，提高医务人员工作效率，释放医师更多时间用于诊疗疾病及与患者沟通[7]。 而且实施双轨制后文书可以电子文件形式进行直接打印，在后归纳为纸质档案并实施编排，有效提高了纸质版与电子版文书之间的一致性，有效提高文书的归档效率[8]。

针对医院文书档案管理，该研究观察组实施纸质版与电子文书档案相结合的双轨制管理，相对于以往的单纯纸质版管理。比较两组获取与整理放回医院文书档案资料耗时发现，观察组获取医院文书档案资料耗时和放回医院文书档案资料耗时均显著短于对照组（P＜0.05）。说明针对医院文书档案管理，实施纸质版与电子文书档案相结合的双轨制管理，更有效提高了医院文书资料归档与调阅时间。另外比较两组文书档案资料齐全率、单次顺利提取利用率发现，观察组文书档案资料的齐全率和单次顺利提取利用率均高于对照组（P＜0.05）。 证实针对医院文书档案管理，实施纸质版与电子文书档案相结合的双轨制管理，对确保数字档案资料的齐全性以及在需要进行病案调阅时的顺畅度。而且统计两组年终时医院对文书档案资料管理的认可度发现，观察组年终时医院对文书档案资料管理工作中的整体管理水平、医院文书档案资料存取效率的认可度显著高于对照组（P＜0.05）。其显著提高了医院文书档案资料管理效率，使档案文书管理工作更受到医院领导与上级领导的重视。最后比较两组文书档案书写质量中A 级以上与书写规范化比例发现，观察组文书档案书写质量中A 级以上与书写规范化比例均显著高于对照组（P＜0.05）。说明针对医院文书档案管理，实施纸质版与电子文书档案相结合的双轨制管理，可提高整体医院文书书写质量。

以往实施纸质版文书管理时，鉴于不同医务人员的工作习惯，其书写中可能存在字迹模糊、意义不明等问题[9]，造成文书档案归档过程的辨别困扰，降低工作效率[10]。 进行双轨制文书档案管理后，通过电子版文书资料，实现了字体规范化，以既定格式结合专业术语[11]，提高了文书管理的规范性，提高了纸质版文书档案的效率与便捷性，在根本上解决了医院文书档案书写水平与质量问题[12]。 还有利于文书档案书写过程中的实时监控，及时发现问题，及时进行改进，强化服意识，提高医疗质量[13]。 而且还可有效确保纸质档案与电子档案之间的优势互补，确保双轨制管理下的纸质版与电子版文书的优势互补，提高文书档案管理治疗[14-15]。

综上所述，针对医院文书档案管理实施双轨制管理，能有效提高文书书写效率与管理效率，确保文书资料管理的有效性。