小剂量轻比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在高龄下肢手术中的麻醉效果分析

漆钰,张倩,况雪峰

近年来高龄患者手术适应证不断放宽，临床上高龄下肢手术患者逐渐增多。高龄患者往往伴有高血压等慢性疾病，机体机能减退，对手术及麻醉要求较高，麻醉的选择和管理对患者围手术期的恢复影响较大，故选取一种安全有效的麻醉方案是保障手术顺利进行的关键所在[1]。高龄患者下肢手术麻醉的选择意见尚未统一，全身麻醉作为高龄患者下肢手术中常用的麻醉方法，具有起效快、无有创操作且术中知晓少等优点，但全身麻醉对患者呼吸、循环系统影响较大，会延长患者术后苏醒时间，增加呼吸机相关性肺损伤、深静脉血栓及认知功能下降等风险[2-3]。罗哌卡因属于长效局麻药，麻醉效果好且心血管、中枢神经系统毒性较低，已在蛛网膜下腔阻滞中不断使用[4-5]。蛛网膜下腔阻滞麻醉简称腰麻，能够达到运动及交感神经阻滞，已在下腹部及下肢手术中广泛使用[6]。鉴于此，本资料将分析小剂量轻比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在高龄下肢手术中的麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年8月—2020年8月于我院行下肢手术的82例高龄患者。按随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组41例。观察组采用3 mL、0.33%轻比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞，对照组采用3 mL、0.50%等比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞。纳入标准：年龄≥75岁；患者签署知情同意书；美国麻醉医师协会分级：Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：患有精神疾病，或认知功能异常；无法耐受罗哌卡因或蛛网膜下腔阻滞。本研究经院伦理委员会批准。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (n=41)

1.2 方法 患者入室后开放静脉，并实施心电监护，患者屈曲背部，取患肢在上侧卧位，穿刺点取于L2～3或L3～4间隙，待穿刺成功可见脑脊液流出后，将麻醉药物注入蛛网膜下腔。观察组将3 mL、0.33%轻比重罗哌卡因溶液(1 mL、0.5%罗哌卡因+2 mL脑脊液)(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20173193)注入，对照组将3 mL、0.50%等比重罗哌卡因溶液注入。药物注入后将腰穿针拔出，留置硬膜外导管，体位保持20 min左右，对麻醉平面进行测定，观察患者双腿活动情况以对单侧腰麻成功与否进行判断。若患者出现心动过缓则将0.25～0.50 mg阿托品(安徽长江药业有限公司，国药准字H34021899)静注完毕，低血压者将5～15 mg麻黄碱(成都倍特药业股份有限公司，国药准字H32021530)静注完毕。

1.3 评价指标 (1)血流动力学指标：记录2组患者麻醉前(T0)、麻醉后30 min(T1)及手术结束(T2)时HR和MAP水平。(2)麻醉效果[7]：患者肌肉松弛，安静且无不适，镇痛完善为优；患者肌肉较为松弛，未见明显不适，镇痛良好为良；肌肉紧张，存在牵拉反应，镇痛一般，完成手术需要辅助少量硬膜外注药为可；患者肌肉紧张，反应强烈，镇痛不全，完成手术需要进行硬膜外或全麻为差，优良率依据优、良病例计算。(3)临床指标：统计2组患侧、健侧运动及感觉阻滞起效时间和运动、感觉阻滞持续时间。(4)不良反应：统计麻醉过程中恶心、呼吸抑制及心动过缓等发生情况。

2 结果

2.1 2组患者HR及MAP水平比较 2组患者T0、T1、T2时HR及MAP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1时HR及MAP水平高于T0，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者HR及MAP水平比较

2.2 2组患者麻醉效果比较 观察组麻醉优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者麻醉效果比较

2.3 2组患者临床指标比较 观察组患侧、健侧运动及感觉阻滞起效时间长于对照组，健侧运动及感觉阻滞持续时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者临床指标比较

2.4 2组患者不良反应比较 观察组恶心、低血压发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者不良反应比较 (n=41)

3 讨论

高龄患者往往伴有骨质疏松症，且运动不便，容易摔倒，下肢创伤性手术患者占比较高。高龄患者往往合并多种慢性疾病，且机体代谢功能、心血管功能下降，麻醉药物代谢缓慢，且对突发的血流动力学改变耐受性差，麻醉及手术风险较高，为此选择何种麻醉方法以保障麻醉效果、提高手术安全性显得尤为重要[8]。与全身麻醉相比，椎管内麻醉凭借患者术中清醒、操作简便等优点在高龄患者下肢手术中不断应用，而硬膜外麻醉使用麻醉药物较多，易出现中毒现象，在高龄患者中使用具有一定的局限性，双侧腰麻麻醉效果确切，但阻滞范围广，极易影响患者循环功能[9-10]。

单侧腰麻阻滞效果理想且作用迅速，有利于减轻应激反应，减轻由于应激反应所致的心肺负荷增加，能够保持患者血流动力学平稳，同时可促使下肢动静脉扩张，降低深静脉血栓发生风险，减少相关不良反应，已在高龄患者中不断推广应用[11-12]。罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药，与布比卡因相比，罗哌卡因心脏毒性及中枢神经系统毒性作用低，近年来已在蛛网膜下腔阻滞中广泛应用[13-14]。罗哌卡因结构为单一对映体(S形)，于1996年在美国上市，1999年引入我国，能够对神经细胞钠离子通道进行抑制，进而对神经兴奋、传导发挥阻断作用，麻醉效果良好[15-16]。罗哌卡因在蛛网膜下腔阻滞中的使用剂量并没有统一标准，本资料中观察小剂量轻比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在高龄下肢手术中的麻醉效果，结果显示，2组患者T0、T1、T2时HR及MAP水平比较相近；2组T1时HR及MAP水平高于T0，观察组麻醉优良率高于对照组，患侧、健侧运动及感觉阻滞起效时间长于对照组，健侧运动及感觉阻滞持续时间短于对照组，恶心、低血压发生率低于对照组。提示小剂量轻比重罗哌卡因与相同剂量等比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于高龄下肢手术中患者血流动力学波动小，且小剂量轻比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞取得的麻醉效果优于相同剂量等比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效果，对健侧作用慢，健侧阻滞持续时间短，能够降低低血压等发生率，安全性较高，有利于提高麻醉水平，为高龄患者提供良好的手术条件，提高患者的手术麻醉满意度及舒适度。刘珂庆等[17]研究中分析采用轻比重与常规比重的罗哌卡因对进行髋关节置换术的60岁以上患者经L3～4间隙实施单侧腰麻的效果，其研究结果显示，使用轻比重的罗哌卡因对进行髋关节置换术的60岁以上患者经L3～4间隙实施单侧腰麻可获得良好的麻醉效果，稳定患者术中血压，麻醉效果确切，进一步证实了轻比重的罗哌卡因腰麻用于下肢手术中的麻醉效果。高龄下肢手术实施单侧腰麻，患者麻醉及手术体位不变，等比重罗哌卡因腰麻起效迅速，重力作用下麻醉平面上升较高，患者可能会出现恶心、呕吐、面色苍白、躁动不安等症状，影响麻醉安全性及有效性。高龄下肢手术采用轻比重麻醉药能够降低对机体内循环的影响，能够减轻患者痛苦。另外，使用小剂量局麻药扩散范围小，有利于控制麻醉平面，对患者循环、呼吸功能影响小[18]。但本资料中仅纳入82例高龄患者，样本量小，研究数据可能存在一定的偏差，还有待临床进行大样本量、多中心试验研究分析小剂量轻比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在高龄下肢手术中的麻醉效果，以获得更为准确的研究，为高龄下肢手术麻醉方案的管理提供参考，提高高龄下肢手术麻醉的安全性及有效性。

综上所述，小剂量轻比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞可作为高龄下肢手术中较为安全有效的麻醉方案，麻醉效果确切，且患者血流动力学波动小，对健侧影响小，临床应用安全性较高。