持续被动运动联合康复训练治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的疗效

钱见见，张泽荣，邹志伟，李维超，王芳，陈思梦

“脑卒中”作为常见心脑血管疾病之一，常由大脑内动脉突发缺血或出血引发,临床以单侧肢体乏力、言语不清、意识丧失、呕吐、头痛、口角歪斜等为主症[1]。研究[2]发现，近年来随着各地卒中中心建立，卒中患者及时就诊率明显提高，病死率较前降低，但该病容易后遗偏瘫症、运动性失语、吞咽障碍等，使患者脱离工作岗位，造成较大家庭经济负担，生活自理能力降低，生存质量变差。脑卒中后常伴随较多并发症，其中痉挛性偏瘫属于该病康复治疗难点[3]，给偏瘫患者肢体功能的恢复造成很大障碍。关于卒中的治疗，临床多采取中西医结合方式，如超早期介入、手术、溶栓治疗，早期保守治疗采用中西药对症治疗，恢复期以药物、针灸、推拿、物理治疗、康复训练等为主要治疗方法[4]，并随着临床研究不断发展、完善诊疗方案。近年来，有关脑卒中后肌痉挛的康复治疗受到较大关注，其中，运动疗法中持续被动运动(continuous passive motion，CPM)在骨关节手术后的早期康复治疗中取得较好临床疗效，因其可以较好地缓解骨关节粘连，增加关节活动度，打破肌群痉挛，加速关节运动功能恢复[5-6]，受到国内外骨科及康复科医师的重视。鉴于其操作简便，疗效明确，有部分学者近年来开始探讨CPM训练治疗脑卒中后肌痉挛疗效，并取得一定成果，但总量偏少。因此，本资料在前人研究基础上，观察CPM训练对脑卒中后痉挛性偏瘫患肢运动功能及痉挛的疗效，为脑卒中患者偏瘫肢体痉挛状态及运动功能治疗提供新思路。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年10月—2021年7月，就诊于蚌埠市第三人民医院康复医学科确诊脑卒中后痉挛性偏瘫患者60例，按就诊顺序编入随机数字表，随机分为观察组(CPM联合康复训练组)及对照组(常规康复组)。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审查通过。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 选取标准 (1)纳入标准：符合脑卒中西医诊断标准[3]；符合单侧肢体偏瘫；年龄40～75岁，性别不限；患侧肌张力在MAS分级Ⅰ～Ⅲ级；病程为脑卒中后Brunnstrom偏瘫六阶段评定标准中Ⅲ、Ⅳ期患者；生命体征平稳；知情同意者。(2)排除标准：不符合西医脑卒中诊断标准；非脑卒中疾病引起的神经功能障碍；痉挛性偏瘫非卒中原因；病情不平稳，有较重并发症者；理解能力障碍，较低文化水平，不能配合研究者。

1.3治疗方法

1.3.1 对照组 同一康复治疗师负责患者全程治疗，常规康复主要采用主、被动运动综合训练以促进肢体运动功能恢复，根据患者具体情况，采用Rood(多种皮肤感觉刺激技术)、PNF(神经肌肉本体感觉促进)、关节松动训练、Bobath(神经生理疗法)等技术。治疗40分钟/次,1次/天，连续5次/周，4周/疗程，共治疗1疗程。

1.3.2 观察组 在常规康复治疗后，分别利用上肢(肩肘关节康复训练器RH-CPM-ID河南瑞禾医疗器械有限公司)及下肢(下肢关节被动训练器RH-CPM-IIC河南瑞禾医疗器械有限公司)CPM康复训练器治疗患肢。上肢CPM训练采用慢速持续牵伸模式，患者取坐位，进行水平位肩、肘及腕关节顺时针和逆时针交替划圆运动，每次治疗20 min。下肢CPM训练患者取仰卧位，以膝关节屈曲45°为中立位置，由中立位到全范围(0°～90°)运动，速度以患者耐受为度，逐渐加速，每次治疗20 min。患侧上下肢治疗均1次/天，连续5次/周，4周/疗程，共治疗1疗程。

1.4 观察指标 (1)痉挛评定：根据MAS分级，将原表(0，Ⅰ，Ⅰ+，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ)6级赋值1～6分，以评估治疗前后患者上、下肢肌张力变化，分别观察。(2)运动模式评定：根据Brunnstrom量表中偏瘫六阶段(1～6级)评定标准赋值1～6分，评定患者运动模式。(3)日常生活能力评定：根据BI评分，评估患者生活自理能力。

1.5 疗效评定标准 按MAS量表肌张力评分变化程度拟定[7]，基本痊愈：肌张力正常(MAS=0级)；显效：MAS下降2级(MAS>0级)；有效：MAS下降1级(MAS>1级)；无效：肌张力不变或升高。分别评估患侧上、下肢肌张力改善临床疗效，总有效率=(基本痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 治疗前后2组患者MAS、BI评分比较 治疗前，2组患者上肢、下肢MAS评分及BI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组上肢、下肢MAS评分均低于对照组，观察组BI评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后2组患者MAS、BI评分比较分)

2.2 治疗前后2组患者Brunnstrom评分比较 治疗前，2组患者Brunnstrom上肢、手、下肢评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组患者上肢、下肢Brunnstrom评分均高于对照组(P<0.05)，2组患者手Brunnstrom评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 治疗前后2组患者Brunnstrom评分比较分)

2.3 2组患者肌张力改善临床疗效比较 观察组上、下肢肌张力改善总有效率均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者肌张力改善临床疗效比较

3 讨论

脑卒中作为常见心脑血管意外疾病，近年来,其发病率呈增长趋势,且发病率、患病率、病死率年均高于同期欧美日韩等发达国家水平[8]。脑卒中早期,患者肢体往往处于软瘫期，随着病情好转，可能出现痉挛状态，即外周骨骼肌曲肌张力增高，腱反射亢进，骨骼肌自发强直性收缩，抗阻力运动功能逐渐恢复[9]，但随着患者进入痉挛期，患者可有大小关节强直、上下肢无力、运动受限、关节疼痛等。在这一阶段，患者步行明显受限，偏瘫上肢负重困难，手功能及精细动作较差，日常生活很难单独完成，生活质量偏低。因此，如何让患者尽快从痉挛状态过渡至正常运动状态，成为脑卒中康复治疗一大热点。临床常用西药以降低患肢肌张力为主[10]，中医较多采取针刺、艾灸、推拿、中药内服、外敷等综合治疗方法[11-13]，但由于治疗方案不统一，疗效存在差异，故而目前康复训练在脑卒中后偏瘫的治疗中较为突出，其中运动训练占据重要地位，临床疗效明显[14]。

本资料以脑卒中后痉挛性偏瘫患者为研究对象，采用常规康复治疗加CPM训练，并设置对照组，经1疗程治疗后，观察组患者偏瘫侧上下肢MAS评分均明显降低，BI评分明显升高，改变程度均较对照组有差异，说明该疗法相较传统康复治疗，能更好缓解患者痉挛状态，降低患者偏瘫侧肌张力，提高患者生活自理能力。该结果与前期研究有类似之处，如有学者[15]将CPM运用于脑卒中后肢体痉挛的治疗，发现踝关节CPM训练对脑卒中患者足下垂及下肢运动功能有明显改善作用，还有学者[16-17]也发现CPM训练能减轻脑卒中患者下肢肌痉挛状态，提高患肢运动能力。通过分析Brunnstrom结果得出，CPM联合康复训练对于痉挛性偏瘫患者上下肢运动功能改善短期疗效明显。治疗后，患肢上下肢Brunnstrom评分均升高且优于对照组，但对于患者手功能改善短期疗效不明显，该结果符合脑卒中后下肢康复速度优于上肢及手部恢复的普遍规律。通过研究发现，观察组临床疗效优于对照组，可能机理如下：首先，从脑卒中后痉挛状态定义中可以看出其形成有一定速度依赖性，通过CPM训练仪器周期性地缓慢、安全、均速的被动活动，使得痉挛骨骼肌肌梭的敏感性降低[18]，从而使脊髓中枢兴奋性减低，牵张反射由亢进状态逐渐减弱，患肢肌张力缓慢下降，肌肉痉挛逐渐缓解。其次，中枢神经系统损伤后具有一定可塑性[19]，经过学者[20]验证，多次、反复、规律性地主被动活动患肢，可以部分重塑患者大脑运动中枢，而CPM训练仪器作为一种电脑调控自动肢体训练设备，可以有节律地使患者痉挛患肢做被动运动，能够长时间持续刺激外周神经，使得中枢神经系统得到影响，促进大脑运动中枢功能重塑，抑制脊髓中枢异常兴奋，使中枢神经系统能够正常支配外周肌群的运动，以解除患肢痉挛状态，提高随意运动功能。

本资料通过观察CPM训练结合常规康复治疗对脑卒中后痉挛肢体痉挛状态、运动功能、生活自理能力的影响，在前人研究基础上，把偏瘫侧上肢、手、下肢，均纳入本次观察指标中，相对系统、全面地明确了该疗法的临床疗效。当然，本研究还有很多不足，如样本量较小，疗程少，观察时长短，未进一步观察其远期疗效及详细探究该疗法作用机理，也未对该疗法上下肢疗效差异进行详细阐述，后期要进一步研究、分析该疗法的作用机理。

综上，CPM联合康复训练较单纯采用康复训练疗效更突出，可显著改善脑卒中痉挛性偏瘫患者上下肢痉挛状态，改善患侧上下肢运动功能，提高患者生存质量，还可以减轻康复治疗师的工作量，值得临床推广应用。