早期经皮扩张气管切开术与常规气管切开术在神经重症患者中的疗效分析

孙季威，杜帮，冯杰

近年来以脑出血及重型颅脑损伤为主的神经重症患者数量在各级医院都与日俱增。据统计，以车祸伤、坠落伤为主的颅脑外伤患者的死亡率已居于其他类型外伤首位[1]，而除高血压脑出血外，脑动脉瘤、烟雾病、血管畸形等脑血管病为主的脑出血患者也日益增多，大多数患者发病急，进展快，同样致死致残率高[2]。无论前者还是后者，患者入院时多合并意识障碍，常因舌后坠、呕吐、误吸造成气道痉挛或堵塞，严重威胁生命[3]。大部分神经重症患者均行外科手术治疗后留置气管插管转入监护室采用呼吸机机械通气治疗，但为更好的气道管理，帮助患者更早脱离呼吸机，需要气管切开。传统的常规气切由于手术时间长，创伤较大，且受环境因素限制，有一定的局限性，而经皮扩张气切术较为简便，操作时间也相对较短，在临床上取得了不错的治疗效果。本研究通过回顾性分析，评价常规气切(对照组)和经皮气切(观察组)2种手术方式的临床疗效。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集蚌埠医学院第一附属医院2019年10月—2021年6月收治的80例神经重症患者的临床资料。纳入标准：(1)患者术前均经CT诊断，明确手术指征后行外科手术治疗。(2)患者术前的GCS评分≤8分。(3)患者均在手术后72 h内行气管切开术，且气切后生存时间大于2周。排除标准：(1)颈部解剖结构异常的患者；(2)颈部有急性感染或占位的患者；(3)合并心肝肾等重大脏器损害的患者；(4)术前存在凝血功能异常的患者。按照手术方式的不同，分为常规气切组(对照组)和经皮气切组(观察组)，每组40例。2组患者一般资料(年龄、性别、疾病类型及术前GCS评分)比较差异无统计学意义，均具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者术前均行气管插管，呼吸机辅助通气。气管切开时均予以丙泊酚及舒芬太尼泵入，利多卡因局麻下实施操作。(1)常规气管切开组：患者取仰卧位，取一小枕垫于双肩，使头后仰，充分暴露颈前区域。消毒铺巾，局部浸润麻醉后在环状软骨下至颈静脉切迹上行颈正中纵行切开，逐步顿性分离皮下组织，套扎止血，暴露第2～3气管软骨环，切开后拔除经口气管插管同时予以放置气管切开套管，缝合切口后固定套管，连接呼吸机辅助通气。(2)经皮扩张气管切开组：患者取仰卧位，取一小枕垫于双肩，使头后仰成过伸位。通常选择2～3软骨环之间为穿刺点，吸痰后需将经口气管插管退至声门。确定穿刺点后，消毒铺巾，局部浸润麻醉后做一横切口(约1.5～2 cm)。用装有生理盐水的注射器(含外鞘管)穿入气道，回抽可见气泡冒出，退出注射器针头，保留外鞘管。随后顺外鞘管置入导丝，导丝置入后将外鞘管拔除。用扩张钳夹紧导丝后沿导丝滑入气管前壁，扩张钳撑开扩张颈前软组织，后退出扩张钳。扩张钳退出时需保持开合状态。同样方法再次置入扩张钳并穿透气管前壁，将钳柄向头侧移动，扩张钳尖端朝向肺部，将扩张钳送入气管内，保持病人身体纵轴与扩张钳纵轴平行。充分扩张后，顺着导丝置入带内芯的气管切开套管，拔除内芯和导丝后固定，管口接呼吸机辅助通气。

1.3 观察指标 (1)记录2组手术相关情况，如手术时间、术中出血量、切口直径大小；记录2组手术术后可能出现的短期并发症，如术后再出血、皮下气肿、气胸等，比较总并发症发生率。(2)记录2组患者术后恢复情况，如带管时间、呼吸机使用时间、住院时间、切口愈合时间。(3)随访2月，分别记录气管切开后2月内2组死亡率。

2 结果

2.1 2组患者手术相关情况比较 对照组的手术时间长于观察组，术中出血量多于观察组，且切口直径长于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间、术中出血量、切口直径比较

2.2 2组患者术后并发症比较 对照组总并发症发生率明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较

2.3 2组患者术后恢复情况比较 对照组术后呼吸机使用时间、带管时间、住院时间、切口愈合时间均长于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后恢复情况比较

2.4 2组患者术后2个月死亡率比较 术后随访2个月，观察组死亡率为5%，对照组死亡率为10%，2组术后死亡率比较差异无统计学意义(χ2=0.180，P>0.05)。

3 讨论

以脑出血和颅脑损伤为主的神经重症患者通常急性起病，病情进展快，死亡率及致残率高，患者入院时已经昏迷，出现缺氧、上呼吸道梗阻，进而引起肺不张，甚至呼吸衰竭，严重威胁患者生命。对于神经重症患者而言， 早期保证其呼吸道通畅，纠正缺氧状态尤为重要[4]。患者颅内压高常会出现恶心、呕吐，导致脑组织缺氧、脑水肿，引起患者病情急剧恶化。

在临床上，早期通常通过经口或经鼻气管插管建立人工气道，但气管插管在长期使用过程中存在一些弊端，如长期置管可能会出现导管弯折堵塞，无法充分排痰，易发生肺部感染；气管插管后气道阻力增加，呼吸肌被动运动增加，易疲劳；长期置管对患者咽喉部刺激，患者易烦躁，不利于护理和治疗。相比较而言，气管切开后患者除可长期耐受气管切开套管，还能降低气道阻力和呼吸能耗，所以气管切开术是神经重症患者维持呼吸道通畅的常用手段，不仅能有效排出气道分泌物，而且减轻咽喉部刺激。常规气管切开术始于1909年，在临床工作中被广泛应用，虽然取得了不错的治疗效果，但其创伤较大、操作时间长、环境要求高，而且需要专科医师进行操作，且有较多的术后并发症，影响患者的整体恢复效果[5]。1985年经皮扩张气切技术首次运用于临床，经过反复实践，床旁即可完成，避免了转运至手术室过程中可能出现的风险，不仅在一定程度上降低了气切的操作难度，简化了步骤、减少了操作时间，还显著降低了术后并发症的发生率。本研究结果显示，经皮气切组患者的手术时间明显短于常规气切组，且出血少，手术切口短，术后并发症的发生率低，术后恢复情况，如呼吸机使用时间，住院时间，带管时间缩短。由于神经重症患者治疗过程较长，两种切开方式均能为患者的呼吸状况提供保障，所以两种术式的死亡率无明显差别。作为一种便捷的微创术[6]，经皮气管切开术具有以下优势：(1)较传统气切术而言，经皮气切术更容易掌握，同时对器械、环境要求不高，在护士配合下，熟练操作的医生可单人在床旁完成整个切开过程，避免搬运过程中可能出现的风险，适合在各个层次的医院开展；(2)从穿刺位点的选择到套管成功放置，整个过程用时较短，对患者造成的应激性刺激减少，能快速纠正低氧血症，保证血流动力学稳定，对脑灌注循环的影响较少[7-8]；(3)由于切口小，出血也相对减少，对颈前组织的损伤不大，所以气管前壁不存在较大的空腔，痰液不易积聚，套管连接紧密，减少了皮下气肿、感染等并发症的发生，且后期拔管后切口愈合较快，不会存在较大瘢痕影响美观[9-10]。

虽然经皮气切术有其优势，但无论是整个穿刺过程还是置管过程都是在非可视状态下进行，可能会出现严重的术后并发症[11]，规范化操作尤为重要。首先，在进行操作时，对患者要充分的镇静镇痛，增加其耐受手术的能力，避免因疼痛刺激影响置管过程，减少血压变化及颅内压波动，防止出现心脑血管意外。其次，在导丝置入后，可能会对气道产生刺激造成呛咳，所以在穿刺之前，可由穿刺针打入少量利多卡因，降低血压变化及颅内压波动[12]。穿刺时，穿刺针的尖端应朝向肺部，与近端支气管成一夹角，稍小于90度。导丝置入后，严禁暴力操作，防止导丝出现弯折，扩张钳置入位置不当。故在扩张前应该将导丝上下移动，使导丝顺直，同时导丝置入长度20 cm以上，并反复确定是否在气管内。最后，当出现置管困难时要考虑是否设计切口过小、是否插入位置错误、是否出现气管塌陷、是否气管前壁扩张不充分等情况。当出现置管困难或大量出血等突发情况时，需立刻转行传统气管切开术。对于存在经皮穿刺禁忌的患者更应慎重，如儿童、无法识别气管生理位置结构、气切部位严重感染、甲状腺扩大、曾行颈部手术等患者。对神经重症患者而言，在明确适应证及禁忌证后，经皮扩张气管切开术是一种微创、快捷又安全的气管切开方法，有一定的优势。

本研究主张早期行气管切开(开颅术后72 h内)，早期的开放气道有利于促进患者痰液排出，也方便医护人员进行吸痰操作、气道湿化等气道管理，同时方便留置痰液标本行痰培养及药敏，指导抗生素使用，有效地降低了肺部感染的发生与发展。早期的气管切开，还可以增加有效通气量，有利于促进二氧化碳的排出，减少酸中毒的发生[13-14]。早期气切后，可降低气管插管的刺激及气道反应，提高患者舒适度，减少镇静镇痛药物用量，有利于控制血压及患者术后恢复[15]。近年来，有人又提出改良的经皮气切[16]术及纤支镜辅助下经皮气切术[17]，均取得不错的疗效。

综上所述，对于神经重症患者而言，经皮气管切开术操作简便、创伤小，且术后并发症发生率低，疗效好，宜早期应用，值得临床推广使用。