妊娠期亚临床甲状腺功能减退症患者产后骨密度及骨代谢生化指标分析

陈秋景 冉爱冬 黄春燕

1.河池市人民医院内分泌科，广西 河池 547000 2.河池市人民医院产科，广西 河池 547000

甲状腺功能减退(甲减)是妊娠期一种常见的内分泌疾病，临床上可分为临床甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症等3种类型，其中亚临床甲减的发生率约为5.32%，占所有妊娠期甲减的90%以上[1]。妊娠期亚临床甲减的发生发展与众多因素有关，会影响孕产妇及导致妊娠不良结局发生[2]。已有研究[3]证明，亚临床甲减会使妊娠期妇女骨密度下降，影响该时期骨代谢生化指标表达水平。但这种情况是否会随着产褥期结束而恢复？目前国内尚无研究涉及。因此，本研究旨在探讨妊娠期亚临床甲减患者产后6周骨密度及骨代谢生化指标，为产妇后期干预以改善骨代谢及骨密度提供指导依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年11月在我院妇产科建卡和分娩的亚临床甲减孕妇68例为观察组，入选标准：①符合妊娠期亚临床甲减相关诊断标准[4]：游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)在正常参考范围内、促甲状腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)在4.0～5.5 μIU/mL、TPOAb阴性；②年龄>20岁，初次、单胎妊娠，均为人工喂养；③孕期至产后6周未服用影响甲状腺功能的药物；④孕期至产后6周未服用影响骨代谢指标的相关药物；⑤无甲状腺疾病史、手术史、甲状腺疾病家族史；⑥无骨质疏松症病史；⑦无其他自身免疫性疾病，如糖尿病、系统性红斑狼疮等；⑧能配合完成本研究所有检查项目；⑨孕期至产后无偏食、吸烟、喝咖啡不良嗜好。不满足上述任一项者不能入选或入组后剔除。同时，观察组每纳入1名孕妇，使用数据库随机功能选择一名当日正常产检且符合观察组入选标准②至⑨的孕妇为对照组。本研究获得我院医学伦理委员会批准实施。

1.2 检测方法

所有入选孕妇均于妊娠中期和产后6周分别检测跟骨骨密度(Z值)及相关骨代谢及生化指标：TSH、FT4、维生素D、甲状旁腺素 (parathyroid hormone，PTH) 、骨钙素、Ⅰ型前胶原羧基末端肽(procollagen type I carboxy-terminal peptide，PICP)、血清钙、血清镁、血清磷。采用以色列SUNLIGHT OMNISNSE 7000SP超声骨密度仪检测跟骨骨密度，检测Z值，Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差，检测部位为左右足跟骨，取左右足跟骨骨密度的均值。抽取孕妇清晨空腹静脉血约5 mL，3 000 r/min离心10 min，取上层清液。采用SIEMENS ADVIA Centaur XP全自动发光分析仪检测TSH 和FT4，采用罗氏诊断产品(上海)有限公司生产的骨代谢4项试剂(骨代谢标志物质控液)检测维生素D、PTH、骨钙素、PICP，采用瑞士罗氏COBAS INTEGRA 800全自动生化分析仪检测血清钙、镁、磷。

1.3 观察指标

妊娠中期和产后6周时的跟骨骨密度(Z值)和血清钙、镁、磷、维生素D、PTH、骨钙素、PICP水平，以及产后6周健康状况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、孕周、体质指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组妊娠中期和产后6周血清钙、镁、磷比较

两组妊娠中期和产后6周血清钙、镁水平在时间上及组间方面的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组在妊娠中期和产后6周时的血清磷水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组产后6周血清磷水平与妊娠中期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组妊娠中期和产后6周维生素D、PTH、骨钙素、PICP比较

两组妊娠中期和产后6周维生素D、PTH水平在时间上及组间方面的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组在妊娠中期和产后6周时的骨钙素、PICP水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组产后6周骨钙素、PICP与妊娠中期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 两组妊娠中期和产后6周骨密度比较

观察组在妊娠中期和产后6周的Z值分别为-0.70±0.21、-0.64±0.18，均显著小于对照组的-0.42±0.12、-0.36±0.10，差异有统计学意义(t=9.546，P<0.001；t=11.210，P<0.001)。观察组产后6周Z值与妊娠中期比较，差异无统计学意义(t=1.789，P=0.076)。

2.5 两组产后6周健康状况比较

两组产妇产后6周健康状况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组产后6周健康状况比较Table 4 Comparison of health status of the two groups at 6 weeks postpartum

3 讨论

研究认为在亚临床甲减孕妇中，高水平的TSH增强了对破骨细胞和成骨细胞前体细胞的抑制作用，使破骨细胞和成骨细胞数量减少、活性减弱，其中对成骨细胞抑制较为明显，进而影响骨代谢和孕妇骨密度[5-6]。但这种由妊娠期女性内分泌异常引起的骨代谢紊乱及骨密度下降的情况会持续多久，或是会对产妇后期也产生较大的影响，仍未得知，故本研究在既往研究基础上，延长观察时间，检测妊娠期亚临床甲减孕产妇产后6周骨密度及骨代谢生化指标，继续探讨亚临床甲减对产妇产后恢复的影响。本研究采用的各项骨代谢及生化指标在多种骨代谢疾病的诊治中有表现良好的参考作用[7-8]：钙、磷是骨骼中矿物质羟基磷灰石的主要元素，占骨无机基质65%；镁对于骨代谢及骨转换不可或缺，镁的低摄入可致全身骨密度下降；维生素D促进钙的利用，并诱导PTH分泌，维生素D缺乏会加快骨量流失；PTH水平升高提示破骨细胞活跃，骨骼强度下降；骨钙素由成骨细胞合成并释放入血，有效反映了成骨细胞活性；PICP为Ⅰ型胶原合成的前体，占骨有机基质90%，PICP的表达水平与骨形成呈正相关性。

本研究中，两组妊娠中期和产后6周血清钙、镁、维生素D、PTH水平在时间上及组间方面的比较差异不大，这说明妊娠期合并亚临床甲减对女性的血清钙、镁水平并未产生明显影响，可能原因是妊娠期合并亚临床甲减女性中破骨细胞和成骨细胞活性均受到抑制，导致骨代谢缓慢，部分代谢指标变化不明显[9-10]。PTH在两组间无显著差异，这可能说明了妊娠期TSH水平升高对破骨细胞的影响不大，或妊娠期破骨细胞本身活性并不强[11]。此外，在无外源性维生素D补充的情况下，两组的维生素D值也无显著差异。观察组在妊娠中期和产后6周时的血清磷显著高于对照组，而骨钙素、PICP水平和Z值均低于对照组；而且观察组产后6周与妊娠中期比较差异不明显。这提示妊娠期合并亚临床甲减女性的骨代谢异常及骨密度下降并未随着妊娠结束而得到改善。妊娠期合并亚临床甲减对女性的血清钙、镁水平并未产生明显影响，但对磷元素可能存在明显的影响，进而影响骨密度变化。这与“骨钙/磷比值越大，骨量越大，骨密度越大”共识一致[12]。其原因可能为磷水平升高造成钙摄入减少，抑制成骨细胞活性，不利于骨形成，引起骨量流失，骨密度下降[12-13]。骨钙素水平下降提示TSH水平的升高可能抑制了成骨细胞活性，导致骨密度下降[14]。PICP低则说明了亚临床甲减孕妇高水平的TSH对骨形成的抑制作用，导致骨密度下降[15-16]。这种由妊娠期女性内分泌异常引起的骨代谢紊乱及骨密度下降的情况并未随妊娠结束而消失，可能是因为，妊娠期内为了适应胎儿成长发育的需要，孕妇体内发生的一系列适应性改变的特殊生理变化，部分难以在产褥期内恢复，这种变化可能需要更长的恢复适应时间甚至治疗才得以改善。本研究结果显示，两组产妇产后6周健康状况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示暂时的TSH水平异常对产妇产褥期恢复影响较小。由于成本和时间的限制，本研究纳入样本量较小，结果可能会产生一定偏倚，且未能进行产后更长时间的观察，不能对产后更长时间的护理和治疗给予更好的指导，故接下来应进一步纵向深入研究，以明确妊娠期亚临床甲减对产后远期的影响。

综上所述，妊娠期亚临床甲状腺功能减退症女性产后6周骨代谢异常，骨密度和骨钙素、PICP水平较低。在今后的临床实践中，建议规范产后随访制度，加强产后指导工作，对于产后骨代谢恢复有更大获益。