肝窦阻塞综合征合并克罗恩病1例报道并文献复习

克罗恩病(Crohn′s disease，CD)是慢性炎性肉芽肿性疾病，呈节段性分布。肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)，又称肝小静脉闭塞病(hepatic veno occlusive disease，HVOD)，是由各种原因导致的肝血窦、肝静脉内皮细胞的水肿、坏死、脱落，进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病

。而CD合并HSOS罕有报道病例，本文将报道1例CD合并HSOS病例，并进行文献复习。

患者，男，64岁，因“反复腹痛5年余，部分小肠切除术后，再发腹痛、腹胀半月”于2020年5月15日就诊。2014年患者右下腹剧烈疼痛，考虑小肠穿孔，行小肠部分切除术(具体不详)，术后病理示：CD，进行要素饮食及美沙拉嗪(3 g/d)治疗。2016年4月患者再次因“腹痛”行“部分小肠切除吻合、小肠狭窄成形术”，术后病理中“小肠”切除标本提示：肠黏膜呈中度急慢性炎伴灶性黏膜糜烂及黏膜息肉样增生，不排除CD。予口服泼尼松龙治疗，并逐渐减量至停用，后长期口服美沙拉嗪(3 g/d)维持，恢复正常饮食。2019年5月患者出现脐周疼痛，小结肠镜示：回盲瓣呈唇样，乙状结肠及直肠黏膜多发充血糜烂，肛门口见息肉样隆起，行“肠粘连松解、部分小肠切除吻合术”，术后病理示：黏膜中度慢性炎，部分肠壁呈透壁性炎，浆膜层血管充血伴炎细胞浸润，符合肠梗阻伴CD(见图1)。术后患者予部分肠内营养、硫唑嘌呤(100 mg/d)维持。2020年5月1日始，患者无明显诱因出现腹痛、腹胀，查腹部CT提示大量腹腔积液。既往史、个人史、家族史无特殊。

入院后体格检查：T 36.2 ℃，P 110次/min，R 20次/min，BP 132/92 mmHg。神志清晰，呼吸平稳。患者皮肤黏膜无异常。腹部膨隆，无腹部包块。肝触诊肋下1 cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阴性，肝脏叩击痛阴性，有移动性浊音，肠鸣音正常，无肾区叩击痛，双下肢无浮肿。肛门直肠及外生殖器无异常。辅助检查：白细胞5.66×10

L

，中性粒细胞百分比73.2%，红细胞4.19×10

L

，血红蛋白119 g/L，凝血酶原时间14.6 s，凝血酶原活动度51.2%，国际标准化比值(international normalized ratio,INR)1.43，总胆红素33.7 μmol/L，直接胆红素23.3 μmol/L，谷丙转氨酶162.3 U/L，谷草转氨酶188.4 U/L。CEA、CA199、AFP均正常。腹水检查未见明显异常。小肠CTE示：部分小肠术后，吻合线周围肠壁稍增厚，结肠及部分小肠充盈，局部伴气液平；肝内灌注不均；腹盆腔积液。腹腔B超示：腹腔积液。治疗方案上给予禁食、鼻饲肠内营养支持，输注白蛋白、利尿治疗(静脉托拉塞米20 mg/d及呋塞米20～40 mg/d，口服呋塞米20～40 mg/d及螺内酯60 mg/d)，患者腹水始终消退不明显。再次仔细询问病史，患者1个月前曾自服“土三七粉”10 d余，患者有肝功能异常，顽固性腹水，CT提示肝脏静脉期血流灌注不足(见图2)，排除病毒性、自身免疫性等导致的肝损伤，综上分析考虑诊断：HSOS。先给予艾司奥美拉唑(40 mg静脉注射)治疗十二指肠球部溃疡10 d后，考虑患者肝脏Child-Pugh分级为B级，加用低分子肝素钠(4 000 IU)及华法林溶栓治疗，华法林开始服用为1/2片，根据INR(2～3)调整，但华法林增加至3/4片，INR明显延长(4～5)，改为皮下注射低分子肝素钙(4 100 IU皮下注射)联合利伐沙班(10 mg，bid)抗凝治疗6个月，CT示肝脏静脉期灌注无明显异常(见图3)，且肝功能恢复正常，未再出现腹水。

设计结构主要为木构架，其中又分为抬梁、穿斗、井干三种不同的结构方式。抬梁式是在立柱上架梁，梁上又抬梁，所以称为“抬梁式”。寺庙等大体量建筑物中常采用这种结构方式。穿斗式是用穿枋把一排排的柱子穿连起来成为排架，然后用枋联接而成，故称作穿斗式。多用于日常民居和规模较小的建筑物。井干式是用木材交叉堆叠而成的，因其所围成的空间似井而得名。

近20年来，我国CD的就诊人数快速增长。CD常发病于青年，发病高峰为18～35岁，男性多于女性。CD的病因未明，且缺乏诊断的金标准。临床表现以腹痛、腹泻、体质量下降为主，常有发热等全身表现，肛周脓肿或瘘管等局部表现，以及关节、皮肤等肠外损伤。CD患者需戒烟并给予营养支持。轻度CD适宜使用氨基水杨酸制剂。中度活动期CD常使用激素

。激素无效时加用硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤。重度CD时激素口服或静脉给药，激素无效时可用抗TNF-α单克隆抗体等生物制剂。上述治疗无效者可考虑手术治疗。

该患者诊断为HSOS，结合其自服“土三七粉”的病史，考虑HSOS是由服用含有吡咯生物碱的土三七引起。但因患者罹患CD，长期使用硫唑嘌呤，而尿烷、长春新碱、硫唑嘌呤等化学药物也能引起肝损伤

，故不排除硫唑嘌呤参与引起该患者肝损伤，即土三七与硫唑嘌呤共同导致HSOS的可能。由此，建议该患者同时停服土三七及硫唑嘌呤，避免肝损伤进一步加重，再给予抗凝及支持治疗。

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HSOS的病因在国内外有明显差别。国外HSOS患者多数发生在骨髓造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)预处理后。而我国大多因摄入含有吡咯生物碱的草药引起，如狗舌草、猪屎豆、天芥菜、土三七等，另外黄曲霉素、二甲基亚硝胺、放射治疗等也可导致HSOS

。其中因服用土三七导致的HSOS占50.0%～88.6%

。目前，对于吡咯生物碱相关HSOS的发病机制尚不完全清楚。本病主要应与布-加综合征鉴别，布-加综合征是由各种原因的肝静脉及下腔静脉阻塞，导致肝静脉血流受阻而继发的一类疾病。虽然二者的临床表现相似，但影像学表现多有不同，超声下可见布-加综合征患者下腔静脉或肝静脉有狭窄或闭塞。且布-加综合征在病理学上表现为梗阻性的淤血改变，缺少内皮细胞的损伤等病变

。罹患该病的患者均应停服含吡咯生物碱的草药。除对症支持治疗外，在排除禁忌情况下，建议给予患者抗凝治疗。内科治疗不佳者，可行经颈静脉肝内门腔分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)，但TIPS能否改善预后有待研究

。终末期肝病则可考虑肝移植。

介电性能可以用复介电常数来表示，而复介电常数可以看作是由电容和电阻组成的回路：实部反映了吸收剂对电磁波的极化能力，代表储存电荷或储存能量的能力，即电容；虚部反映了吸收剂的吸波能力，代表对能量的损耗，即电阻。损耗因数(又称损耗角正切)反映了吸收剂将电磁能转变成其他能量的能力，即吸波性能[23-24]。

目前针对HSOS患者的抗凝治疗，建议使用低分子肝素及华法林联合治疗。华法林是目前临床应用最广泛的口服抗凝药物

，可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成。但华法林等维生素K拮抗剂治疗范围狭窄，并需经常监测凝血功能，调整剂量。治疗中常出现华法林加用1/4片而患者INR>4的情况，这可能与患者肝脏Child-Pugh分级为B级或华法林明显的个体差异有关，因此，改用皮下注射低分子肝素钙联合利伐沙班抗凝治疗。

由于CD合并HSOS患者罕见，目前尚无肝素联合利伐沙班的病例报道，故本病例为首先选用。目前对于Child-Pugh分级为B级的肝硬化患者推荐剂量为10～40 mg/d

。对于该患者选择了利伐沙班20 mg/d，进行6个月的治疗后患者病情改善。利伐沙班是一种口服具有生物利用度的Xa因子抑制剂，其选择性地阻断Xa因子的活性位点，且不需要辅因子(如抗凝血酶Ⅲ)以发挥活性。相较于华法林，利伐沙班具有广阔的治疗范围、可预测的抗凝作用，而且很少与其他食物、药物相互作用，因此，不需要常规的定期凝血监测，并且可以开具固定剂量的处方

。

综上所述，一旦发现患者曾服用含有吡咯生物碱的草药，就要考虑到HSOS，同时不能忽略其他因素，如长期服用硫唑嘌呤的患者。治疗上，应先停服含有吡咯生物碱的草药、硫唑嘌呤等药物，再根据病情拟定诊疗方案。抗凝治疗时尤其要注重药物的选择及应用，如在华法林不利于改善患者病情时，考虑是否改用利伐沙班等进行治疗。总之，为了能使患者得到早期诊断及有效治疗，需要临床医师增强对相关疾病的认识，提高对该类疾病的诊治水平。

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