医护一体化管理在住院2型糖尿病患者中的应用效果评价

郑丽 王光华 鲁晶晶 秦静 张秀果 周亚茹

随着人民生活水平的提高和人口老龄化的加剧，我国2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率逐年升高。调查显示，我国成人T2DM的患病率高达11.2%[1]。T2DM是胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗引起的一种慢性代谢性疾病，可累及全身多器官，需终身治疗，唯有医护人员、患者、家属三方面共同协作，才能有效控制其发展。医护一体化管理是一种新型的整体护理服务模式，其核心是医生、护士协同为患者提供适宜的、个体化的医疗服务，丰富以人为本、以患者为中心的优质护理服务内涵，有效提高患者的自我管理能力和治疗依从性[2,3]。医护一体化管理模式是护士与患者充分沟通的基础上，及时发现在日常生活习惯及治疗中的问题，进行有针对性的宣教，并及时与医生探讨，制定相应的护理措施；医生可通过与患者及护士充分交流，及时完善个体化治疗方案，使血糖快速平稳达标，减少低血糖发生。通过医护一体化管理也可快速、全面提高患者的糖尿病知识水平，提高患者的依从性，利于患者的长期自我管理[4]。鉴于此管理模式兴起时间尚短，其在临床中的实际应用效果尚未肯定。本团队将医护一体化管理模式引入临床工作中，详细分析其对患者糖尿病知识掌握情况、血糖控制情况、住院周期、患者满意度等方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6～10月于河北医科大学第三医院内分泌一科住院治疗的T2DM患者300例，采用随机数表法分为对照组和干预组，每组150例。2组患者年龄、性别比、身高、体重、病程差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基本资料比较 n=150

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥18岁；②根据1999年世界卫生组织颁布的诊断标准符合T2DM。

1.2.2 排除标准：有精神心理疾病或认知障碍无法配合者。

1.3 管理模式

1.3.1 对照组管理：给予常规健康教育，以口头讲解为主，配合发放科室自制宣传册，内容包括：护士对患者及家属讲解糖尿病基础知识；小组教育或一对一进行糖尿病饮食、运动、口服用药、胰岛素治疗、血糖监测频次、低血糖预防及处理等方面的指导；进行出院指导，嘱患者定时定量进餐、规律运动、定期监测血糖，有问题可来院复诊或电话、微信咨询；出院后3个月内电话随访1次。

1.3.2 干预组管理：由医护结合成管理小组，小组成员由护士长、责任护士、主管医师组成。科室护士长担任小组组长，负责对项目执行进行指导、监督和协调管理，每周组织小组成员进行工作总结；主管医师负责评估患者的治疗效果；责任护士负责对患者的进行糖尿病知识的评估和宣教，对患者进行医护一体化综合管理，教育内容同对照组，教育形式具体如下：

1.3.2.1 调查问卷：根据以上教育内容制定调查问卷，患者住院后3 d内完成问卷调查，根据调查结果对患者进行针对性个体化指导。患者出院前再次进行相关内容问卷调查了解患者知识掌握情况。

1.3.2.2 个体化指导：根据患者问卷调查结果，及时发现问题，对患者进行饮食、运动、血糖监测、安全用药、低血糖处理等方面的个体化指导。①健康饮食：护士根据患者身高、BMI、劳动强度、饮食习惯及病情，为其制定个体化饮食方案，并在通过医生审核后，发放饮食计划处方。②科学运动：护士根据患者病情、年龄、日常活动量制定运动处方，经医生审核后，对患者进行个体化指导。对执行力较差的患者，护士每日检查完成情况并督促，督促无效者交医生协助对患者管理，完成运动计划。③血糖监测：根据患者的用药情况和血糖变化，护士和医生沟通，决定血糖监测频次。护士按时主动到患者床旁对其进行血糖监测，并根据单双日和血糖监测时间段，做好血糖监测手指部位的轮换，减轻患者疼痛感，增加患者血糖监测的依从性。④安全用药：根据患者所用药物进行细致指导，包括用药时间、用药方法、用药注意事项及不良反应，并发放常用降糖药物告知书，供患者随时学习。为使用胰岛素降糖治疗的患者讲解胰岛素种类、作用时间、注射部位选择及轮换、针头一次性使用的重要性；出院后需继续应用胰岛素的患者，住院期间需掌握胰岛素自我注射操作，出院前完成≥2次，自我注射。⑤低血糖识别、预防及处理：讲解低血糖的症状，日常如何识别低血糖，怎样预防低血糖，及发生低血糖时应如何处理。指导患者掌握双15原则，即吃15 g含糖食物，等待15 min监测血糖直到血糖正常。

1.3.2.3 指定护理措施：责任护士分白班组和夜班组，对患者的管理做到无缝衔接；责任护士和主管医生建立微信群，在群内可随时发放患者信息并进行讨论；白班责任护士每日跟随医生进行查房，了解患者治疗方案，并将患者目前护理情况和存在的问题反馈给医生。医生、护士和患者充分沟通后，制定相应的护理措施。

1.3.2.4 评价总结：本科室医护人员每周开展一次讨论会，对医护一体化管理中存在的问题进行谈论、分析，制定相应改进措施，并反馈上次讨论会中相关措施的落实情况，对此管理模式的效果进行阶段性评价和总结。

1.4 评估指标

1.4.1 糖尿病知识掌握情况：参考中国糖尿病教育项目组编制的《糖尿病知识问卷》，自制4套问卷(健康饮食、科学运动、安全用药、低血糖预防及处理)，每套问卷包括10个条目，每个条目1分，总分10分。对2组患者教育前后、住院时和出院时的糖尿病健康知识掌握程度进行评估，得分越高，认为其掌握程度越好[3]。

1.4.2 血糖控制情况：应用罗氏血糖仪检测患者指尖血糖，记录空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、餐后2 h血糖(postprandial blood glucose，PBG)、低血糖次数、低血糖值、低血糖时间及原因。

1.4.3 满意度调查：网上填写科室自制的满意度调查问卷。问卷包括10个条目，每个条目1分，满意医护每人1分(最多不超过3分)，总分13分。对患者住院期间满意度进行调查时，问卷一般由患者独立填写，没有智能手机或存在视力障碍的患者则按患者口述由家属代为填写。

2 结果

2.1 2组糖尿病知识掌握情况比较 干预前，2组患者对糖尿病知识的掌握情况差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组患者对糖尿病知识的掌握程度均有所提高，且干预组掌握程度高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后糖尿病知识掌握情况比较 n=150，分,M(QR)

2.2 2组FBG、PBG控制情况比较 干预前，2组患者FBG及PBG水平差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组患者FBG及PBG水平均有所降低(P<0.05)，且干预组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后血糖水平比较 n=150，mmol/L,M(QR)

2.3 2组其他指标比较 2组患者住院期间低血糖发生次数及住院天数差异均无统计学意义(P>0.05)。干预组患者对医护工作的满意度高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者住院期间指标比较 n=150，M(QR)

3 讨论

传统式健康教育是临床中应用最多的教育方式，常用的方法包括一对一口头宣教、小组教育、大课堂教育、发放纸质宣教材料等。在临床实际工作中，我们发现传统式教育方式医护沟通较少，护士在教育前往往未对患者进行完整有效的评估，不了解患者的需求及存在的问题，仅遵医嘱执行程序化的各项操作和科室相关的护理工作流程，护理积极性、主动性较差，只是为了完成临床工作而进行患教[5-8]，这与个体化综合管理理念不符。已有的研究发现，医护一体化管理模式能够有效提高医生与护士之间的配合度，进而提高合作效率[9]。

医护一体化管理将医护有机结合。医生在对患者病情、需求、依从性等充分了解的基础上，制定个体化诊疗方案，再由护士配合对患者进行相应的个体化综合指导。医护人员利用临床工作中的碎片时间与患者进行充分沟通，能够更好地掌握患者的需求，提高患者的依从性与满意度[10,11]。此外，医护一体化管理模式中还通过问卷调查等形式使医护人员及时掌握患者存在的问题，进而对患者进行有针对性的健康宣教，提高患者对疾病知识的掌握程度。

医护一体化管理模式中，通过前期调查患者疾病知识掌握情况，有针对性地进行一对一的患教；根据患者的不同生活习惯制定个体化饮食、运动方案，提高患者坚持健康饮食和科学运动的依从性；提供以患者为中心的优质护理服务，同时根据治疗方案确定护理方案。结合治疗、护理过程中发现的问题，医护联合定期开会讨论并制定相应措施，消除造成血糖异常的危险因素。本研究中，干预组患者FBG、PBG水平均低于对照组，提示医护一体化管理可在一定程度上提升临床疗效。

医护一体化管理模式在临床应用中的优点：医生和护士结和成小组，患者有专护，存在问题时医生可找专护及时了解情况，快速解决问题；护士长定期对医护一体化管理工作模式进行检查、指导和督促，发现问题及时改进；医生认同医护一体化管理在临床中的应用效果；医生和护士联合对患者进行糖尿病相关知识宣教，患者对疾病的认识和理解程度加深，从而以更加积极的态度面对疾病和生活；患者自觉被重视，从而提高其对学习糖尿病知识和进行自我管理的积极性[12]。本研究中，接受医护一体化教育的患者，其糖尿病健康知识评分显著高于接受传统式教育的患者。医护之间有效沟通，相互配合，进行优势互补，共同对患者进行系统、全面、规范的管理，可为患者提供更为精准的治疗和更为有效的护理干预，提高患者的依从性和满意度[13]。

同时，我们也应认识到医护一体化在临床应用中的不足，以便进行改善和提高。护理人员不足是影响医护一体化管理的重要环节。我院是一所教学医院，我科承担着本硕博学生及规培生的临床带教工作，查房时间相对较长，而查房时间和患者治疗时间冲突，责任护士有时不能做到全程跟随查房，只能做到重点环节或重点患者的医护共同查房。医护一体化管理与传统式教育相比，可从很大程度上增加患者的自我管理能力，改善治疗效果，提高患者的依从性和满意度，如能解决在医护一体化管理实施过程中存在的问题，克服人员和时间方面的困难，其优势将会进一步凸显。王赛等[14]通过对接受腹膜透析的糖尿病肾病患者进行研究，发现医护一体化干预管理模式可显著提高治疗效果及护理满意度，改善糖尿病肾病患者的生活质量，缩短住院周期。另有研究发现，医护一体化管理模式能有效降低术后相关并发症的发生率，与传统的常规护理模式相比具有显著的优越性[10,15]。由此看出医护一体化管理是将来医院各科室发展的方向，医护人员应共同努力，促进一体化管理模式的顺利开展和优化。

综上所述，医护一体化管理模式，将医生、护士、患者三者紧密结和在一起，在医生、护士的共同指导下，患者糖尿病健康知识掌握更加全面细致，血糖控制更为理想，提高了患者的满意度和依从性，具有较高的临床应用价值。