陕西地区慢性肾脏病流行病学调查

魏姬 程小红

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是一种常见的非感染性疾病，患病率逐年增高，呈现低龄化的趋势，已成为重要公共健康问题[1,2]。2017年全球CKD患者人数达6.97亿，中国占1.32亿，全球CKD平均患病率为9.1%，女性患病率是男性的1.29倍[3]。CKD的发病与不良生存环境、生活方式及遗传交互作用有关，高血压、糖尿病、高血尿酸等是CKD的独立危险因素[4]，其在不同的人种、地域、年龄中差别较大。流行病学调查可揭示CKD的病因、患病率、危险因素、分布特点等流行病学特征，对CKD的防治及治疗前景具有重要意义。目前，我国多个省已相继进行CKD流行病学调查，但笔者未见陕西地区的CKD流行病学调查，本研究通过回顾性调查近9年于陕西省中医医院住院治疗的汉族CKD人群病理资料，探讨陕西省肾脏疾病病谱的构成及流行病学特点，以期为制定公共卫生政策和完善社区医疗服务提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 收集2011年1月至2019年12月于陕西省中医医院住院的3 173例CKD患者临床与病理资料进行研究。

1.2 调查内容 根据患者临床资料调查患者性别、年龄、既往病及家族史(高血压、糖尿病、高脂血症及CKD病史)、体重指数(BMI)、血压、血肌酐(SCr)、血尿酸(BUA)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、血尿素氮(BUN)，依据SCr估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)。

1.3 诊断标准

1.3.1 肾功能下降:采用苦味酸法检测SCr，依据KDIGO[5]指南推荐估算eGFR值：eGFR=75 ml/(min·1.73 m2)-1=186×(Scr/88.4)-1.154×(年龄)-0.203×(女性×0.742)，以eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)定义为肾功能下降。

1.3.2 血尿:尿常规试纸检测示隐血1+及以上或镜检平均每高倍视野中红细胞数>3为阳性。

1.3.3 蛋白尿:采用免疫比浊法检测，尿蛋白>1+时为阳性。

1.3.4 CKD诊断标准：①依照美国国家肾病基金会肾脏病预后质量倡议(kidney disease outcomes quality initiative,K/DOKI)工作组发布的CKD指南[2]，应用慢性肾脏病流行病学合作研究公式(chronic kidney disease epidemiology collaboration,CKD-EPI)估算肾小球过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)，a肾脏损害≥3个月，包括肾脏结构和(或)功能的损害，肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)降低或正常；表现为下述情形之一者：病理结果异常；或伴有肾损害相关指标包含血液或尿液异常，或影像学异常；b eGFR<60 ml(min·1.73 m2)≥3个月,有或无肾脏损害。②过敏性紫癜性肾炎(henoch Schonlein purpura nephritis,HSPN)、糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)、系统性红斑狼疮性肾炎(Systemic lupus nephritis,SLE)、高血压肾损害(hypertensive renal damage,HN)、乙型肝炎相关型肾病(hepatitis B related nephropathy,HBV-GN)：参照肾脏病学[3]第3版相关内容。③纳入者均为病例系统提示长期久居陕西(>5年)的汉族人群。④年龄分期标准：<18岁为少年，18～40岁为青年，>40岁为中老年。

1.3.5 高血压诊断标准：静息状态下收缩压(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒张压(DBP)≥90 mm Hg；或已开始药物降压治疗者。

1.3.6 糖尿病诊断标准：空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L；餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；或已接受降糖治疗者。

1.3.7 高尿酸症诊断标准：男性BUA>420 μmol/L，女性BUA>370 μmol/L。

2 结果

2.1 患者一般资料 本次调查共获得完整资料3 173例，其中男1 737例(54.74%)，女1 436例(45.26%)，男女比例1.22∶1。患者平均年龄(43.07±17.02)岁，<18岁患者189例(5.96%)，青年(18～40岁)患者1 232例(38.83%)，中老年(>40岁)1 752例(55.21%)，男女患病群体的年龄、SCr、FBG及TC比较差异无统计学意义(P>0.05)，男性患者BMI、SBP、DBP、BUN、TG、BUA、eGFR及在陕北和陕南的分布均高于女性患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者一般资料

2.2 患者尿检异常、肾功能下降检出率比较 患者尿检异常共1536例(男919例，女617例)，检出率为48.41%；其中蛋白尿724例(男403例，女321例)，检出率为22.82%，男性群体患病率高于女性群体(12.70% vs.10.17%)，差异有统计学意义(P<0.05)；血尿612例(男216例，女396例)，检出率为19.29%，女性群体患病率高于男性群体(12.48% vs.6.81%)，差异有统计学意义(P<0.05)；eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)共检出1 145例(男391例，女754例)，检出率为36.09%，女性群体患病率高于男性群体(12.33% vs.23.76%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者尿检异常、肾功能下降检出率比较 例(%)

2.3 CKD病理类型分布结果

2.3.1 原发性肾脏疾病2 453例(77.31%)，继发性肾脏疾病575例(18.12%)，遗传性、间质性以及不便分类的肾脏疾病145例(4.57%)。原发性肾小球疾病患者中，男性1 383例(56.38%)，女性1 070例(43.62%)。原发性肾小球疾病病例类型以IgA肾病(37.42%)常见，其次分别为膜性肾病(MN，29.56%)、局灶节段性肾小球硬化症(FSGS，7.45%)及微小病变肾病(MCD，6.0%)，各病理类型性别构成差异有统计意义(P<0.01)。见表3。

表3 原发性肾小球疾病常见病理类型分类

2.3.2 继发性肾脏疾病患者中，男295例(51.30%)，女280例(48.70%)，最常见的病理类型为HSPN(25.74%)，其次分别为DN(22.78%)、SLE(18.96%)、HN(8.87%)，和HBV-GN(6.26%)。其中DN以男性居多；而SLE在壮年女性中多见。各病理类型性别构成差异有统计意义(P<0.01)。见表4。

表4 继发性肾脏疾病常见病理类型分类

2.4 不同时间段肾脏病类型构成比 2011至2013年组、2014至2016年组和2017至2019年组的组间比较发现，除HBV-GN外，其他肾脏疾病病理类型发病率均逐年增多，其中以IgA、MN增长较为显著(P<0.05)。见图3。

图3 不同时间段肾脏疾病病理类型构成比较

2.5 血尿、蛋白尿及CKD的危险因素分析 以性别、年龄、BMI、高血压、收缩压、舒张压、糖尿病、高尿酸血症、遗传肾脏病史、慢性肾炎家族史为自变量，以CKD、蛋白尿、血尿为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，在相关影响因素中，年龄、高血压、糖尿病、高尿酸血症、遗传肾脏病史和慢性肾炎家族史可能是CKD的重要危险因素，女性群体是血尿的独立危险因素，糖尿病为蛋白尿的独立危险因素。见表5、6。

表5 Logistic回归分析赋值

3 讨论

CKD是全球较为高发的慢性非传染性疾病，部分早中期CKD患者最终将发展为末期肾脏病(ESRD)，因此，早筛查、早治疗对CKD高危人群具有重要意义。陕西地区的CKD调查笔者所见还鲜有报道。本研究发现，男性患者BMI、SBP、DBP、BUN、TG、BUA、eGFR及在陕北和陕南的分布均高于女性患者。男性蛋白尿患者比例较女性患者高，而女性患者血尿及肾功能下降比例较男性患者高，与刘思言等[6]研究结果一致。研究表明，女性因其尿道特点更容易发生尿路感染，尤其是膀胱感染，从而导致女性患者血尿发病率高于男性[7,8]。

表6 血尿、蛋白尿和CKD的相关危险因素

肾脏病理分析结果显示，原发性肾小球疾病病理类型以IgA肾病常见，其次分别为膜性肾病(MN)、局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)及微小病变肾病(MCD)。本研究中IgAN占肾穿刺人群的百分比低于Xie等[9]的研究结果，分析可能与不同地区肾脏疾病分布存在差异有关。MN患者以中老年男性多见，有研究发现MN发病率升高可能与长期高水平PM2.5暴露风险相关。FSGS患者以青年及中老年多见，并且男性较女性多发，另有研究表明，FSGS的发病率与地区和家族史相关，并且家族性FSGS病理损害更严重，治疗应答率更低，肾脏存活率更低[10]。MCD是儿童肾脏疾病的常见病理分型，也是成人原发性肾小球疾病的重要病因，但在本次调查中各个年龄分布无明显差异性。

在继发性肾脏疾病中，以HSPN、DN以及LN多见。本调查中HSPN占比最高，与薛痕等[10]报道结果相近。Aalberse等[11]等研究表明，HSPN年发病率为6.1/10万，3～6岁为14.9/10万，且男性居多。本研究中男性HSPN患者比例高于女性患者，分析可能与患者生存环境及饮食习惯有关。DN 临床发病率较高,但主要依靠病史资料诊断，可疑DN时才考虑肾活检诊断，因此DN实际发病率应该高于本次调查。LN发病以生育期女性多见，男女比例约为1∶6[12]。朱慧娴等[13]研究表明，LN约占继发性肾小球肾炎的32.93%，是接受肾脏病理检查患者中最常见的继发性肾小球疾病。HN近年增长趋势相对较缓，这可能与HN大多依靠临床诊断，肾穿刺诊断患者数量较少相关，因此HN仍会保持持续增长状态。HBV-GN近年呈现下降趋势，据WHO报道，全球约有2.57亿慢性HBV感染者，非洲地区和西太平洋地区占68%[14]。亚洲HBV各地区流行不相同，多数为中至高流行区，少数为低流行区。我国HBsAg发病率5%～6%，慢性感染者约7 000万例[15]。

进一步通过Logistic回归分析CKD的危险因素，结果显示，年龄、高血压、糖尿病、高尿酸血症、遗传肾脏病史和慢性肾炎家族史可能是CKD的重要危险因素。张路霞等[16]研究结果表明，年龄、糖尿病、高血压、高胆固醇血症、高尿酸血症等是大城市中老年人群CKD的危险因素。李增芳等[17]调查结果显示，高龄、高BMI、男性、吸烟、运动较少、高血压、糖尿病、高血脂、肾结石和肾囊肿等是CKD的危险因素。高血压和糖尿病在我国CKD患者中较为普遍，随着CKD患者病情加重，高血压和糖尿病的发病率也随之增加[18]。研究表明，成年CKD患者中高血压的发病率高达84%[19]，约近18%的原发性高血压后期会出现肾功能损伤[20]。

此外，高血压与代谢综合征密切相关，可增加患者血脂、血糖等代谢紊乱风险[21]。近年来，我国糖尿病患病率持续增长，与单纯CKD患者比较，CKD伴糖尿病患者发展为ESRD的风险显著增加，血糖控制不佳是蛋白尿及CKD的独立预测因子[22,23]。高尿酸血症可导致肾小球前动脉增厚和平滑肌细胞增生，是原发性肾小球肾病的独立危险因素[24]。因此，在预测及控制CKD病情时，应关注患者高血压、糖尿病、高尿酸血症等。

综上所述，原发性肾脏疾病占陕西地区CKD的主体，病理类型以IgAN、MN、FSGS及MCD多见，继发性肾脏疾病以HSPN、DN以及LN多见，且呈现逐年上升的趋势。发病以关中人口居多，年龄、高血压、糖尿病、高尿酸血症、遗传肾脏病史和慢性肾炎家族史可能是CKD的重要危险因素。