骨折联络服务在骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体成形术后的应用

李通宪 高峰 杨建波 李会侠 陈子奇 孟丽颖 武飞

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)伴随我国社会人口老龄化现象的加剧，发病率较前明显增加；除引起患者严重腰痛、严重影响生活质量外，还会引起胸腰段后凸畸形、胸腔容积减少导致呼吸功能障碍、长期卧床增加并发症等严重问题，威胁到老年骨质疏松患者的生存。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)作为治疗OVCFs安全有效地办法之一，具有创伤小、出血少，疼痛缓解明显、术后恢复快等优点，疗效显著，已得到广泛应用；尤其在增加椎体稳定性和改善患者的生存质量等方面得到了业界广泛认可和肯定[1-4]。但PVP术后患者骨质疏松进展、非手术椎体再发骨折比较多见；术后未抗骨质疏松治疗、高龄、低骨密度均为PVP术后再骨折的相关危险因素[5]。国内外有学者报道OVCFs患者1～2年后发生二次骨折的概率达20%左右[6-8]。多数患者骨质疏松性骨折后骨科医生对抗骨质疏松症的诊断和治疗、对患者康复后的骨密度值监测及后期发生的二次骨折评估和干预重视不足[9]，极大影响了患者术后的生活质量。为了提高OVCFs患者的诊疗效果和预防二次骨折，国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation，IOF)发起了一项攻克骨折(Capture the Fracture Campaign) 行动，倡导对OVCFs患者提供多学科协作的标准化骨折管理模式，即骨折联络服务(fracture liaison service，FLS)[10]。但笔者发现国内未见有OVCFs患者PVP术后应用FLS管理模式的临床实践和报道。本研究将FLS管理模式应用于OVCFs患者行PVP术后的康复治疗，初步探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集冀中能源邢台矿业集团总医院2019年6月至2020年10月腰椎骨质疏松性压缩骨折患者126例，男32例，女94例；年龄61～84岁。纳入标准：(1)患者年龄>60岁；(2)由非暴力外伤史导致的单椎体压缩性骨折；(3)术前骨密度测量BMD≤-2.5诊断为骨质疏松；所有患者由同一组医师行经皮椎体成形术。排除标准：(1)病理性压缩骨折如骨肿瘤、腰椎结核患者；(2)长期服用激素药物史、慢性肾病、内分泌及风湿免疫疾病等对骨密度测定结果有影响的继发性骨质疏松患者；(3)有意识障碍或精神疾病而无法配合后期随访的患者。将患者随机分为试验组和对照组，每组63例，2组患者一般临床资料包括性别比、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医学伦理委员会审核，患者和家属均知情同意。见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较 n=63

1.2 研究方法

1.2.1 多学科协作，建立FLS团队。包括：一名骨科医师，负责识别、评估PVP术后患者骨质疏松程度和性质，制定诊疗方案及用药指导，对随访后期FLS团队反馈的患者信息调整治疗方案；一名康复科医师，负责对出院后患者进行宣教和康复指导；一名骨科护士，承担出院后患者的登记、联络服务，并对患者的用药、康复、饮食起居情况作出跟踪督导，及时向骨科医师反馈；一名放射科医师，根据复查时间联系患者检测骨密度值并建立数据库，及时向骨科医师反馈。

1.2.2 实施方案:对试验组施行FLS管理。骨科医师首先评估患者骨质疏松情况确定术后诊疗方案，实施双膦酸盐类药物+鲑降钙素+碳酸钙咀嚼片抗骨质疏松治疗，制定复查日期。康复科医师根据患者临床资料评估跌倒风险和防范危险因素，在充分了解患者生活方式基础上进行防跌倒培训(每季度1次)，降低二次骨折风险；制定运动保健方案，鼓励患者积极主动参与抗骨质疏松治疗，进行基础运动及锻炼>30 min，如散步、社区健身器材锻炼、打太极拳等。护士作为联络员，每周通过微信群组、电话分组、下社区等方式统一群组管理联合个体化管理患者用药情况，保证患者持续服药依从性；生活上指导患者规律起居，多晒太阳，均衡饮食，戒除烟酒；精神上关爱患者，保持积极心态和心理健康，鼓励患者配合康复治疗；积极与患者家属沟通，鼓励家属参与患者治疗及安全等。每季度向骨科医师反馈患者治疗情况。放射科医师每半年1次联系患者行腰椎正侧位DR摄影复查骨折愈合情况和监测腰椎、髋部骨密度并建立数据库，分别与术后1周内腰椎正侧位DR影像及术前骨密度进行对比分析，向骨科医师反馈。对照组出院前进行常规指导，出院后常规服用维生素D和碳酸钙组嚼片。2组患者随访时间均为12个月，中途无人退出。

1.3 观察指标

1.3.1 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估2组患者术后12个月腰部疼痛情况，总分0～10分，分值越高表示患者疼痛越剧烈[11]。

1.3.2 统计2组患者术后12个月Oswestry 功能障碍评分(Oswestry disability index，ODI)。通过腰痛程度、生活自理、提举重物、行走状况、坐立状况、站立状况、睡眠状况、性生活情况、社会生活状况、旅行情况等10个方面评估腰椎疼痛对患者日常生活的影响程度；总计0～50分，得分越高提示患者功能障碍越严重[12]。

1.3.3 术后12个月测量2组患者腰椎及髋部骨密度T值。

1.3.4 术后12个月2组患者分别行腰椎DR摄影观察腰椎术后愈合情况，统计12个月内二次骨折发生情况。

2 结果

2.1 2组患者视觉模拟评分 试验组、对照组术后VAS评分均明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者术后视觉模拟评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者视觉模拟评分 n=63,分,

2.2 Oswestry 功能障碍指数评分 试验组、对照组术后ODI评分均明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者术后Oswestry 功能障碍指数评分低于对照组，2组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 Oswestry 功能障碍指数评分 n=63

2.3 术后1年2组患者腰椎骨密度测量情况 试验组术后骨密度T值高于术前、对照组术后骨密度T值低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者术后骨密度T值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 术后1年2组患者腰椎骨密度测量情况

2.4 二次骨折发生率 随访期间记录患者新发的骨质疏松性骨折，根据DR摄影统计2组患者术后1年内二次骨折发生率。试验组发生5例二次骨折(腰椎骨折4例，髋部骨折1例)，二次骨折发生率7.93%；对照组发生二次骨折12例(胸椎1例，腰椎8例，桡骨远端骨折1例，髋部骨折2例)，二次骨折发生率19.04%。试验组二次骨折发生率明显低于对照组。见图1、2。

图1 A为试验组患者腰2椎体压缩性骨折PVP术后1周复查；图1B为患者术后12个月复查，未发生二次骨折

3 讨论

近年来，PVP作为OVCFs患者重要的治疗方式之一，对于缓解患者疼痛、恢复功能，提高生活质量十分有效；但术后1年内邻近椎体二次骨折发生率较高[13]。

图2 A为对照组患者腰1椎体压缩性骨折PVP术后1周复查；图2B为患者术后11个月复查，腰3椎体发生二次骨折

因此，改善骨质疏松和预防二次骨折十分重要。目前，临床医生已认识到抗骨质疏松的重要性，并将维生素D和钙尔奇作为应用较为广泛的普通治疗，但其疗效并不十分确定。有国内外研究证实，FLS模式能够确保手术疗效，促进骨折愈合，有效提高患者骨质疏松症检出率和骨折后的主动防范意识，降低二次骨折发病率，优化效益，极大提升患者生活质量[14-18]。有学者研究指出，50岁以上椎体骨折患者都应进行骨密度检测[19]；正确评估患者的骨质疏松性骨折并根据骨质疏松的性质制定相应诊疗措施，对于保证优质临床疗效十分重要。FLS管理模式在术前和术后随访过程中，重视患者骨密度值检测并加以分析，通过T值和临床病史、术后康复情况评判患者骨质疏松程度，制定双膦酸盐药物+鲑降钙素+钙尔奇抗骨质疏松治疗方案。有研究证实，双膦酸盐药物能降低骨折风险30%～60%和增加骨密度，缓解骨质疏松引起的不同程度的疼痛，避免因骨质疏松带来的二次骨折；FLS管理应用双膦酸盐治疗骨质疏松性骨折极大降低了二次骨折发病率[20,21]。本研究发现，在术后1年随访中，OVCFs患者FLS全程管理组二次骨折发病率约7.93%，明显低于对照组19.04%，且骨密度值高于对照组。

另外，护士每周对患者用药情况的随访和管理也充分保证其依从性。用药依从性差导致骨质疏松性骨折发生率显著增高[22]。国外有学者研究表明，FLS管理模式提升了患者持续治疗率，使患者依从性达到较高水平(持续用药12个月达到74%)[23]。本研究中，试验组随访发现约37%患者用药期间有漏服行为，42%患者用药后半年至1年期间有中断用药行为，通过护士督导和规劝，使患者服药依从性达到83%左右，进而保证了抗骨松药物的有效性和持续性。

康复治疗对于OVCFs患者术后的功能恢复极其重要，包括社区运动、平衡锻炼、防跌倒健康宣教等。跌倒是OVCFs患者二次骨折常见危险因素之一，多项研究证实，对跌倒相关因素评估及干预，能有效降低骨质疏松性骨折发生的风险[24-26]。而社区运动干预能够促进OVCFs患者功能愈合，缓解疼痛，改善骨密度，降低再疼痛发生率和二次骨折发生率[27]。研究结果表明，试验组干预二次骨折发生的危险因素，VAS评分和ODI评分低于对照组，说明FLS模式中的康复治疗，对于缓解患者疼痛，恢复腰椎功能，降低二次骨折发生率和提高患者生存质量具有一定的临床指导意义。

综上所述，将FLS管理模式应用于OVCFs患者PVP术后的康复治疗，能够有利于患者功能恢复，缓解疼痛，改善患者骨质疏松情况和降低二次骨折发生率，提高生活质量。

本研究存在一些局限性，一是协调骨折联络管理的专职人员不足，在以后的研究中应继续加大专职专家库的建立以期获得更优化的服务。二是随访时间相对较短，后期要继续随访研究OVCFs患者诊疗后1～2年甚至更长时间以便更好的验证FLS模式的临床应用效果。