卒中致上肢痉挛患者超声肌肉结构参数、EI变化及疗效评估价值

夏雪 蔡静 马将 么学靖

卒中是临床常见、多发神经系统疾患，且近年受饮食、生活方式改变等各种因素的影响，其发病率有显著升高趋势，已成为严重危害公众健康的公共卫生问题之一[1,2]。尽管近年随医疗技术发展，卒中病死率得以有效控制，但多数患者存在后遗症，其中上肢痉挛是卒中主要后遗症之一，而如何治疗是当前急需解决问题之一[3]。卒中患者运动功能评估量表(Motor assessment scale，MAS)是临床评估卒中患者肌力状态常用工具，尽管具有一定参考价值但易受主观因素影响，无法准确评估肌张力动态变化[4]。超声是一种能研究肌肉性能的便捷技术，因其非侵入性、实时性及能精准评估骨骼肌特性等优势，近年越来越多的被研究者们所重视[5]。肌纤维长度(FL)、肌纤维厚度(MT)、回声强度(EI)是超声评估肌肉结构、形态主要参数，已有研究表明，上述参数值变化与肌肉痉挛程度关系密切，但其在卒中所致上肢痉挛患者疗效评估中的价值如何尚需继续探讨[6]。故本研究对此探究，旨在为临床完善卒中所致上肢痉挛诊治方案提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2019年12月我院92例卒中所致上肢痉挛患者作为研究对象，其中男60例，女32例；年龄35～71岁，平均(58.96±3.44)岁；体重指数18～26 kg/m2，平均(21.89±1.03)kg/m2；卒中类型：脑出血54例，脑梗死38例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合卒中所致上肢痉挛诊断标准[7]；②卒中病情稳定，意识清楚；③病程<12个月；④卒中发病前肌力正常，无肢体功能障碍性疾病；⑤患者、家属知情理解签署同意书。

1.2.2 排除标准：①有精神及认知缺陷者；②近1周内服用氨基糖甙类抗生素等可能影响肌肉传导药物者；③偏瘫者；④伴其他神经系统疾病者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：予以抗痉挛康复运动，包括作业疗法、运动疗法、气压治疗、关节松动训练、上肢良肢位摆放、肌肉牵伸训练等，同时结合病情特征予以针刺治疗，取穴肩贞、肩髃、肩髎、曲池、天宗、外关、手三里、合谷穴，采取0.35 mm × 40 mm针灸针，直刺得气，平补平泻法捻转行针，留针20 min，1次/d，连续15次为1个疗程。疗效判定标准：疗效良好：痉挛症状、实际活动能力、范围显著改善或完全恢复，功能恢复≥50%；疗效不良：痉挛症状、实际活动能力、范围无显著改善，功能恢复<50%。

1.3.2 超声肌肉结构参数检查：Philips IU-22型超声仪，仰卧位，全身放松，上肢置身体两侧，伸展肘关节，取肱骨中段测肱二头肌，前方肱二头肌移行为肌腱处测肱肌；首先二维模式纵切扫查肱二头肌长头、肱肌肌腹，观察回声，记录FL、MT、EI，每块肌肉测3次，最后取平均值作为测量值。

1.4 观察指标 (1)对比健侧与患侧超声肌肉结构参数、EI变化。(2)分析超声肌肉结构参数、EI与MAS分级相关性。MAS分级标准：0级：无肌张力增加；1级：肌张力稍增加，被动屈伸有卡顿感；2级：肌张力显著增加，关节活动度>50%时阻力显著，但仍能被动活动；3级：肌张力显著增加，被动活动受限；4级：受累肢僵硬，无法活动。(3)对比不同疗效患者临床资料、超声肌肉结构参数、EI。(4)分析卒中所致上肢痉挛患者疗效影响因素。(5)分析超声肌肉结构参数、EI对卒中所致上肢痉挛患者疗效的评估价值。

2 结果

2.1 健侧与患侧超声肌肉结构参数、EI变化 卒中所致上肢痉挛患者患侧EI高于健侧，FL、MT低于健侧，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 健侧与患侧超声肌肉结构参数、EI变化比较

2.2 超声肌肉结构参数、EI与MAS分级相关性 卒中所致上肢痉挛患者患侧EI与MAS分级呈正相关(r=0.489，P<0.05)，FL、MT与MAS分级呈负相关(r=-0.627、-0.550，P<0.05)。见图1～3。

图1 EI与MAS分级相关性 图2 FL与MAS分级相关性 图3 MT与MAS分级相关

2.3 不同疗效患者临床资料、超声肌肉结构参数、EI比较 卒中所致上肢痉挛疗效不良患者年龄、病程、MAS分级、治疗后EI、FL、MT与疗效良好患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同疗效患者临床资料、超声肌肉结构参数、EI比较

2.4 卒中所致上肢痉挛患者疗效影响因素 卒中所致上肢痉挛患者疗效为因变量(疗效良好=0，疗效不良=1)，将年龄、病程、MAS分级、治疗后EI、FL、MT纳入Logistic回归分析可知，年龄、病程、MAS分级、治疗后EI、FL、MT均为卒中所致上肢痉挛患者疗效影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 卒中所致上肢痉挛患者疗效影响因素

2.5 超声肌肉结构参数、EI对卒中所致上肢痉挛患者疗效的评估价值 绘制超声肌肉结构参数、EI对卒中所致上肢痉挛患者疗效评估价值的ROC曲线，可见治疗后EI、FL、MT联合评估AUC最大，为0.952，最佳敏感度、特异度分别为92.86%、88.46%。见表4，图5。

图5 ROC曲线

表4 超声肌肉结构参数、EI对卒中所致上肢痉挛患者疗效的评估价值

3 讨论

卒中是我国成年人致残、致死首要病因，每年新发病例约270万，其中超过50%患者伴发肌痉挛且以上肢痉挛最为常见[8,9]。临床能早期客观、有效评估卒中所致上肢痉挛患者病情对针对性制定治疗方案，促使患者上肢功能恢复具有重要意义。

临床已证实，超声肌肉结构参数与肌纤维生物力学特性关系密切[10-12]。FL主要反映肌肉主动收缩、被动牵张中轴向力矩于肌纤维走行向分解力矩的大小；MT反映垂直肌束膜方向肌纤维力矩，体现肌肉侧壁硬度大小[13,14]。学者张燕[15]研究中明确指出，FL、MT共同受牵张力矩的影响。随肌肉组织中纤维结缔组织增加EI增强，其能直观性反映肌肉痉挛及挛缩程度[16,17]。本研究以自身对照研究对比发现，卒中所致上肢痉挛患者患侧EI高于健侧，FL、MT低于健侧(P<0.05)，此特征符合卒中所致上肢痉挛患者肌纤维改变的病理生理性特征[18-20]。本研究还发现，随MAS分级升高，EI呈升高趋势，FL、MT呈降低趋势，且改变程度与MAS分级密切相关(P<0.05)，客观说明卒中所致上肢痉挛患者超声肌肉结构参数、EI变化与病情程度关系密切。

施唯等[21]发现，FL、MT变化规律可作为抗痉挛治疗疗效的观察指标。本研究发现，治疗后EI降低，FL、MT升高，说明超声肌肉结构参数、EI随肌力恢复而改变，与上述研究一致。此外，本研究还发现，不同疗效的卒中所致上肢痉挛患者中年龄、病程、MAS分级、治疗后EI、FL、MT间差异有统计学意义(P<0.05)，说明卒中所致上肢痉挛病情转归可能是多因素、多过程共同作用的结果。但上述相关因素年龄、病程在卒中所致上肢痉挛疗效评估中缺乏特异性且无法满足个体化制定治疗方案的需求，而MAS分级对肌力的评估是其阻抗改变不易被感知，且所评估结果缺乏一定客观性[22-24]。本研究采用ROC曲线对EI、FL、MT评估卒中所致上肢痉挛疗效的价值进行分析，结果发现，上述参数评估的敏感度、特异度均>71%，且联合检测的AUC为0.952，大于任一参数单独检测，最佳敏感度、特异度分别为92.86%、88.46%，说明超声肌肉结构参数、EI对卒中所致上肢痉挛疗效评价均有一定价值，而联合检测可显著提升评估效能，对指导临床进一步完善治疗方案具有重要意义。

综上可知，卒中所致上肢痉挛患者超声肌肉结构参数、EI异常，其疗效与多种因素有关，其中超声肌肉结构参数、EI可为临床评估疗效提供客观依据，便于及时完善治疗方案。