阿仑膦酸钠在InterTan内固定治疗老年股骨粗隆间骨折中的近远期临床疗效分析

王克猛 魏世平 孟庆聚

骨质疏松性骨折是临床常见于骨外科的一种骨折类型，又称脆性骨折，轻微暴力即可引发，多发生在股骨粗隆间，老年人由于骨代谢异常、骨密度降低，加之运动协调能力低下，成为股骨粗隆间骨折高发人群[1]。其典型症状为上、后髋关节疼痛疼痛、伤后转子区肿胀、四肢纵轴压痛、功能障碍等，患者如长期卧床还可引发褥疮、深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症，死亡率高达15%～20%[2]。因此科学有效的治疗措施对保障老年股骨粗隆间骨折患者生命安全及极为重要[3]。InterTan内固定术是一种稳定性高、防旋转且疼痛感较小的新型微创骨科手术，可有效针对股骨粗隆间骨折[4]。但鉴于老年股骨粗隆间骨折患者多为骨质疏松性骨折，且骨转化、骨吸收多见，术后骨折愈合较慢，因此，在常规应用InterTan内固定治的同时，还应给予有效的抗骨代谢药物辅助治疗，以加快骨折愈合速度[5]。阿伦磷酸钠是一种骨代谢调节剂，属第三代二磷酸盐类药物，具有抑制破骨细胞活性、抑制骨吸收等作用，已有研究证实其用于预防、治疗骨质疏松效果显著[6]。因此本研究在InterTan内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的基础上辅以阿仑膦酸钠，以探讨二者联合治疗的近远期疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经院内医学伦理委员会批准，研究对象选取我院骨科2018年1月至2020年10月收治的126例骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，采用随机数字法将其分为对照组(n=56)和观察组(n=70)，2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，且均获得患者及其家属同意并签署知情同意书。见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①均符合《实用骨科学》中关于老年股骨粗隆间骨折的诊断标准[7]，并经影像学证实；②均符合《中国老年骨质疏松诊疗指南(2018)》中关于骨质疏松的诊断标准[8]；③均符合手术指征[9]并于我院行InterTan内固定治疗；④入院半年前未使用过抗骨代谢药物；⑤均≥60岁。

1.2.2 排除标准：①对本研究所使用药物及治疗方式存在过敏反应者；②合并骨恶性肿瘤者；③合并多发性骨折者；④合并有心、肝、脾、肾等基础器官疾病者；⑤长期服用可致骨质疏松药物如糖皮质激素、华法林者。

1.3 方法 患者入院后均行InterTan内固定治疗，即先对患者行有效麻醉，指导患者平卧，应用牵引床牵引患者患肢，复位骨折断端，再铺巾，例行消毒，在股骨大粗隆皮肤处切开5 cm至深筋膜，钝性分离暴露出股骨大粗隆顶部，在其内侧置入一直径2.5 mm的斯氏针，正侧位下透视，观察斯氏针位于髓腔内，软组织采取套管维护，打开近端，取出斯氏针，放置导针，再次透视，确保导针位于髓腔内，沿导针近端扩髓，置入合适髓内钉，透视下调整髓内钉深度，调整前角，透视下将股骨颈导丝置于股骨颈中部及股骨头下方5 mm内，放置适合导丝长度的下防旋刀片，然后测量导针长度和骨折间隙并放置符合的拉力螺钉，置入远端锁定螺钉，再次透视确定内固定位置良好后拧入尾帽。术后对照组给予钙镁锌维生素D片(广东威士雅保健品有限公司,G20170524,0.6g)治疗，1次/d，3片/次，温水送服；观察组在此基础上加以阿仑膦酸钠(杭州默沙东制药有限公司,J20130085,70 mg)治疗，术前、术后口服，术前1次，70 mg/次，术后1次/周，70 mg/次，2组均连续治疗1年。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗总有效率：根据创伤后功能评分(Sanders)[10]评估，总分60分，55～60分评为优，45～54分评为良，36～44分评为可，<35分评为差。治疗总有效率= (优例数+良例数)/总例数×100%。于治疗1年后评价。

1.4.2 骨痂出现时间、骨折愈合时间比较：骨折愈合标准如下：X线下有连续性骨痂显现，患处无疼痛感，局部活动无障碍，负重可独立步行时间>3 min[11]。

1.4.3 疼痛评分、关节功能评分：分别采用视觉模拟量表(VAS)[12]，髋关节功能标准评分(Harris)[13]评价患者疼痛感及关节功能，VAS最高分10分，代表疼痛程度由无痛(0分)至最强烈疼痛(10分)，得分越高，疼痛程度越重。Harris包含疼痛、步行、日常活动、关节活动度等，总分为100分，评分越高，髋关节功能越好，优良为≥90分，较好为80～89分，尚可为70～79分，差为<70分。分别于治疗前及治疗结束后各评价1次。

1.4.4 血清、尿骨代谢标志物水平：抽取患者清晨空腹肘静脉血液5 ml，将5 ml血液以3 000 r/min的速度离心5 min，取上层血清，另留取晨尿5 min,将血清与尿液样置于-40℃冰箱保存待用。分别采用单克隆抗体免疫分析法、单克隆抗体双位点免疫法、放射免疫法检测血清骨特异性碱性磷酸酶(B-ALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、骨钙素(BGP)，采用酶联免疫吸附法检测尿液吡啶啉(PYD)、Ⅰ型胶原C端肽(CTX)和血清Ⅰ型前胶原N端前肽(PINP)，试剂盒均购自美国GE公司生产，操作方法参考说明书。分别于治疗前及治疗结束后各评价1次。

1.4.5 血清炎性因子水平：抽取患者清晨空腹肘静脉血液5 ml，以3 000 r/min的速度离心5 min，取上层血清，置于-40℃冰箱保存待用。采用ELISA试剂盒(中国赛默飞世尔科技有限公司)检测血清白细胞介素(IL)-6、IL-10、肿瘤坏死因子(TNF)-α、单核细胞趋化蛋白(MCP)-1、降钙素原(PCT)、转化生长因子(TGF)-β等水平，操作方法参考说明书。分别于治疗前及治疗结束后各评价1次。

1.4.6 髋部骨密度(bone minera density，BMD)：治疗前及术后1、3、6、12个月，利用X线测量BMD的T值，T值划分为3个区间,包括:1>T值≥-1表示骨密度正常，-2.5< T值<-1表示骨量低、骨质流失，T值≤-2.5表示骨质疏松症[14]。

2 结果

2.1 2组疗效比较 观察组治疗总有效率(85.71%)显著高于对照组(53.57%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗疗效比较 例(%)

2.2 2组骨痂出现时间、骨折愈合时间比较 观察组的骨痂出现时间、骨折愈合时间均显著短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者骨痂出现时间、骨折愈合时间比较

2.3 2组治疗前后疼痛评分、髋关节功能评分比较 治疗前，2组患者VAS评分、Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组的VAS评分均降低，Harris评分均升高，其中观察组的降低和上升幅度均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后疼痛评分、髋关节功能评分比较 分,

2.4 2组患者治疗前后血清、尿骨代谢标志物水平比较 治疗前，2组患者血清、尿骨代谢标志物水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组的血清B-ALP、BGP、PINP、TRACP-5b、尿PYD、CTX均显著下降，其中观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后血清、尿骨代谢标志物水平比较

2.5 2组患者治疗前和术后1、3、6、12个月髋部BMD比较 治疗前，2组患者髋部BMD比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、6、12个月，2组患者的髋部BMD均显著大于治疗前，其中观察组大于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者治疗前和术后髋部BMD(T值)比较

2.6 2组治疗前后血清炎性因子水平比较 治疗前，2组患者血清炎性因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组的血清IL-6、TNF-α、MCP-1、PCT水平均下降，IL-10、TGF-β水平均上升，其中观察组的降低和上升幅度均高于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 2组患者治疗前后血清炎性因子水平比较

3 讨论

绝大多数粗隆间骨折均为骨质疏松性，常规内固定术后退钉、断钉等并发症发生率较高，导致骨痂成熟、生长受影响，骨折愈合速度慢，因此临床可通过改变内置物的选择减少该类并发症发生，加快骨折愈合[16]。

InterTan是近年来研发出的一种专门针对股骨粗隆间骨折的股骨近端髓内钉材料，其用于股骨粗隆间骨折可显著减少术后退钉、断钉等并发症发生[17]。究其原因，首先，主钉的横断面为梯形，增加其防旋能力，主钉外翻角度为4°，更符合亚洲人股骨的生理解剖特点，其次，其头颈拉力螺钉和加压螺钉相互交锁，不仅对骨折端起加压作用，还可增加其抗旋性和稳定性。但骨折愈合是一个复杂的组织修复过程，不仅与良好的对位相关，且与骨代谢密切相关，而老年骨质疏松患者骨代谢异常，破骨、成骨细胞的平衡状态改变，骨折愈合受影响[18]。因此，应用InterTan内固定治疗基础上，还应选取有效抗骨代谢药物以改善粗隆间骨折患者骨代谢水平，进一步提高骨折愈合效果。

研究发现，阿伦磷酸钠应用于股骨粗隆间骨折能提高骨密度，防治骨质疏松，改善髋关节功能[19]。阿伦磷酸钠即氨基二膦酸盐，是一种第三代二磷酸盐类抗骨代谢药物，其特点是抗骨吸收活性强、无骨矿化抑制作用，可减少骨破坏[20]。本研究结果显示，观察组的治疗总有效率显著高于对照组，骨痂出现时间、骨折愈合时间均显著短于对照组，治疗后VAS评分显著低于对照组，Harris评分显著高于对照组，术后各阶段的髋部BMD均显著大于对照组，说明阿仑膦酸钠能明显提升股骨粗隆间骨折的近远期疗效，加快骨痂形成、骨折愈合。究其原因，可能与阿仑膦酸钠作为一种骨代谢抑制剂可降低骨转换、抑制骨吸收、防止骨量丢失，增加机体骨量，从而提高BMD有关，此外，阿仑膦酸钠还可补偿骨钙量，促进骨痂出现，进而加快骨折愈使患者尽早进行负重训练，早日恢复髋关节功能，这与周宇等[21]关于阿仑膦酸钠能促进股骨粗隆间骨折患者行InterTan内固定治疗后的骨折愈合速度，还可提高其Harris评分的报道一致。

本研究结果还显示，治疗后，观察组的血清B-ALP、BGP、PINP、TRACP-5b、尿PYD、CTX等骨代谢标志物水平均显著低于对照组，说明阿仑膦酸钠能明显改善患者骨代谢水平，加快骨折愈合。究其原因，阿仑膦酸钠对骨吸收部位尤其是对破骨细胞作用部位具有亲嗜性，它不影响破骨细胞的聚集或黏附，但能抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，胶原分解产生游离物也减少，PYD、CTX、TRACP-5b分别作为骨吸收胶原分解的产物、骨降解终产物、破骨细胞活性标志性酶水平也由此降低；此外，阿仑膦酸钠在降低破骨细胞活性同时，成骨细胞活性也相应降低，B-ALP、PINP分别作为成骨细胞活性标志物、I型胶原合成速度的指标也由此降低，最后，阿仑膦酸钠还能降低骨转换，在这些骨重建部位，骨形成超过骨吸收，从而使骨量逐渐增加，BGP作为反映骨转化代谢的标志物水平由此降低[22]。

研究发现，炎性因子IL-6、TNF-α分别可阻止骨重建和骨基质内胶原合成，MCP-1、PCT与骨折端吸收情况相关，而IL-10可阻止破骨细胞生成及抗骨质疏松，TGF-β可增进骨重建，证实骨细胞与破骨细胞的平衡状态与上述因子息息相关[23]。本研究结果显示，治疗后，观察组血清IL-6、TNF-α、MCP-1、PCT较对照组更低，IL-10、TGF-β较对照组更高，表明阿仑膦酸钠能调节患者炎性水平，改善骨代谢进而促进骨折愈合，但目前临床关于阿仑膦酸钠改善机体炎性水平的机制尚不清晰，后续还需进一步研究。本研究的优势在于应用InterTan内固定治疗基础上，辅助应用阿仑膦酸钠，不仅提高内固定稳定性，还改善骨质疏松，二者共同促进骨折愈合，不足之处在于样本量较小，未统计治疗过程中可能出现的并发症，后续可扩大样本量，完善研究结果。

综上所述，阿仑膦酸钠在InterTan内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效显著，能改善机体骨代谢水平、炎性水平，提高BMD，加快骨折愈合，值得推广。