1例多发骨折合并大面积皮肤损伤2型糖尿病病人的分阶段护理

邱海玲，苏院珍,张斯齐,伍雅娟，刘浩波

随着我国社会经济的高速发展，由工业事故、交通事故等导致的骨折发生率也在呈逐年上升的趋势，其中多发性骨折占有较大的比例。多发性骨折是指单一致伤因素造成2个或2个以上解剖部位的骨折，其中至少有1处危及生命[1]。多发性骨折多由高能量损伤所致，病人出现躯体移动障碍、疼痛、大失血等，伤后并发症多，若护理不当将对病人的生命安全造成威胁[2]。糖尿病病人常因肢体远端血流灌注不良，周围神经病变，一旦肢体皮肤损伤极易导致损伤伤口难以愈合或迁延不愈[3]，加重病人全身感染，甚至导致死亡。多发骨折合并大面积皮肤损伤糖尿病病人的护理难度大，针对此类疾病护理，目前相关文献报道较少见。我科于2021年8月6日收治了1例多发骨折合并2型糖尿病病人，腰背部、臀部皮肤损伤总面积占体表面积的10%，经过规范、精准的分阶段护理，病人康复良好，于2021年8月27日转康复科继续治疗。现报告如下。

1 病例介绍

病人，男，55岁，已婚，务农，身高168 cm，体重70 kg，2021年8月6日因车祸致全身多处骨折、皮肤损伤5 h急诊入院，入院时病人意识清楚，呈痛苦面容，体温37.1 ℃，脉搏117/min，呼吸20/min，血压108/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度95%，随机血糖10.8 mmol/L。病人腰背部、臀部及会阴部可见多处创面，其中左背部皮肤损伤面积约18 cm×10 cm，臀部及会阴部皮肤损伤面积约37 cm×29 cm，创面表皮脱落，基底苍白，有淡黄色渗液，左髋关节、膝关节活动因疼痛拒查，病人既往有糖尿病，规律服药。入院诊断：左股骨中上段粉碎性骨折；左股骨大转子骨折；蛛网膜下隙出血；左侧颞叶脑挫伤伴血肿；右颧弓骨折双侧蝶窦积液；右侧第2肋骨到第6肋骨骨折；左侧第3肋、第4肋骨骨折；糖尿病。8月10日病人在全身麻醉下行左股骨骨折闭合复位髓内钉内固定术，术后转入重症监护室(ICU)，8月13日转回病房，下肢深静脉彩超示双侧小腿局部肌间静脉血栓形成，CT示蛛网膜下隙出血较前减少，左侧颞叶脑挫伤并血肿较前吸收，继续予以吸氧、抗感染补液、营养支持、创面处理、血糖控制、抗血栓等治疗，经过21 d的精心护理，病人腰背部大面积皮肤损伤已愈合，一般情况好，无不适主诉。出院时膝关节活动度90°，髋关节活动度60°。病人手术及皮肤护理效果满意，好转出院。各类护理评估评分见表1，实验室检查结果见表2。

表1 各类护理评估表评分

表2 实验室检查结果

2 护理

2.1 皮肤创面护理 根据《伤口护理学》[4]伤口愈合时间分类，该病人的皮肤损伤属于急性伤口，邀请伤口造口中心会诊，并定期进行伤口创面的评估，参照Falanga[5]提出的伤口分类原则及“坏死组织、感染和炎性反应、伤口湿度、边缘生长(tissuenonviable,infection/inflammation,moisture，edge，TIME)” 伤口管理原则及在伤口床准备中的应用[6]，进行创面分期护理。

2.1.1 炎症期(第一阶段) 入院时评估病人背部及左侧臀部伤口基底苍白，有淡黄色渗液，此期主要护理目标是控制感染。入院后24 h内予肌肉注射破伤风抗毒素，采用物理清创[7]结合红外线光照治疗方案[8]。具体流程：①选用0.9%氯化钠+络合碘以1∶1比例稀释后清洁消毒创面，待干后局部涂美宝湿润烧伤膏，选用2层敷料局部覆盖，第1层使用银离子敷料抗感染，外层选用烧伤棉垫并用胸带固定，严密观察伤口敷料渗液情况，外层敷料有渗液予每天换药1次。②病人伤口渗液较多，红外线光照治疗可有效减少伤口细菌负载，选择红外线局部照射，照射距离为40～50 cm，每次照射时间为20～30 min。连续换药3 d后查看病人背部、腰部及右侧臀部创面基底部红润，渗液较前明显减少，呈湿润状态，左侧大腿根部及会阴部还有部分坏死组织未脱落，仍处于炎症阶段，予创面消毒后继续局部涂美宝湿润烧伤膏，覆盖银离子敷料，2021年8月10日病人术后转入ICU，继续予以上述换药处理。病人皮肤损伤面积大，为减少环境所致的污染，病房予以空气消毒机定期消毒，室内通风使室内空气清新，调节室温18～22 ℃，湿度50%～60%。经过第一阶段处理，病人伤口渗液量由前期的大量渗液减少为中量。

2.1.2 增生期(第二阶段) 2021年8月14日，查看病人背部及左侧臀部伤口创面渗液较前明显减少，可见新生肉芽组织，触之出血，面积分别减小约为5 cm×4 cm和9 cm×6 cm，此期的护理重点是修复损伤伤口，促进纤维增生和再上皮化。细胞分子生物学研究表明，创伤愈合受多种肽类生长因子调控，金因肽是采用DNA重组技术生产的高纯度重组人表皮生长因子，是一种多肽类细胞生长因子，具有促进鳞状上皮、血管内皮等多种细胞生长和调节蛋白合成的作用[9]。针对病人伤口情况，此阶段采用金因肽外用联合红光照射治疗[10]。具体流程：①予拆除敷料后暴露创面，局部喷金因肽待干，每日4～6次；②红光照射每天2次，每次15～20 min。经过第二阶段处理，病人伤口创面已无渗液，可见新生的肉芽组织。

2.1.3 成熟期(第三阶段) 此阶段的护理目标是完成组织重塑和恢复皮肤完整性。为维持伤口湿润度平衡，予赛肤润局部涂抹以滋润保护创面周围皮肤，定期翻身，减少局部摩擦。经过第三阶段处理后2021年8月20日查看病人局部皮肤损伤处已结痂，待痂皮自行脱落。

2.2 疼痛护理 使用视觉模拟评分法(VAS)量表[11]进行不同阶段的疼痛评估，多发伤病人有效镇痛可以减轻术后应激反应，调节炎症状态，针对该病人病情，采用预镇痛模式[12]早期进行疼痛干预。①入院时病人诉胸肋部、左下肢疼痛难忍，呈急性痛苦面容，采用VAS面部表情评分表评估疼痛为7分，予以0.9%氯化钠48 mL+地佐辛10 mg以6.2 mL/h持续静脉泵入，病人用药后静息状态下VAS疼痛评分降至3分，用药过程中注意观察病人的呼吸、脉搏、面色等情况。病人疼痛评分为2分后根据情况予暂停止痛药物的泵入。②术后疼痛采用镇痛泵自控给药联合中医耳穴贴压[13]进行疼痛干预，自控镇痛泵使用时间为术后48 h内，耳穴贴压请中医科会诊后选耳部皮质、神门、交感等穴位采用王不留行籽进行贴压，指压法每天4次，每次3 min，术前1 d开始至术后7 d，由经过培训的责任护士负责操作。病人术后6 h、24 h、48 h VAS疼痛评分为2分。协助病人取功能位以减轻疼痛，由于病人入院时有蛛网膜下隙出血并肋骨骨折，根据《神经外科重症管理专家共识》推荐意见，为控制颅内压增高，增加静脉回流来降低颅内压，协助病人头部抬高 20°～30°[14],双下肢使用体位垫，抬高15～20 cm，髋关节外展中立位，两腿分开45°，避免会阴部皮肤受到挤压或摩擦，侧卧时，两腿之间夹软枕，保持功能位。对病人及家属进行创伤性骨折健康知识的宣教，采用轻音乐疗法、看视频、聊天等分散病人的注意力。

2.3 营养支持 糖尿病病人由于机体代谢紊乱，往往出现营养障碍、组织修复及抵抗力降低[15]，充分的营养支持可以满足该病人机体供能，直接或间接地增加机体的免疫和抗感染能力。

针对该病人病情分阶段进行血糖控制。①第一阶段：入院至术前。邀请营养科会诊，根据糖尿病病人营养代谢需求和静息代谢率、食物等值交换表[16]，计算该病人每日需要的能量约为1 600～1 910 kJ，3餐所需的能量分别为330～635 kJ。结合病人的饮食习惯制订饮食处方，见表3。责任护士负责监督病人饮食，并根据血糖结果调整饮食。②第二阶段：术后至出院。此期控制血糖以更好地促进伤口愈合，减少并发症的发生，在第一阶段饮食基础上定期监测血糖变化，根据血糖情况进行调节。病人住院期间空腹血糖控制在6.3～9.3 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.2～10.7 mmol/L。

表3 饮食处方

2.4 心理护理 急性创伤不仅给幸存者带来躯体的伤害，同时严重影响病人的身心健康状态[17]。为了预防创伤后应激障碍的发生，心理护理不可忽视：①责任护士加强与病人沟通，每天沟通时间至少30 min，提供力所能及的帮助，建立病人对护士的信任感，用积极情绪影响病人，缓解其焦虑、恐惧的心理。②在进行任何治疗和护理操作时动作轻柔，向病人解释操作的目的及注意事项，保护病人的隐私，以消除病人的紧张心理。③指导家属陪伴，满足病人情感的需要，动态了解病人的心理状态，讲解成功的病例，增加病人的信心。

3 并发症的预防和处理

3.1 下肢深静脉血栓 深静脉血栓是股骨转子间骨折病人常见的并发症，可导致致命性肺栓塞的发生[18]。病人入院当天双下肢静脉彩超示无下肢静脉血栓形成，予物理预防：①术前嘱病人每天饮水2 500 mL左右，患肢予以4～6 h按摩30 min，健肢予以自主运动；②避免在下肢进行穿刺注射；③气压治疗每天2次，每次20 min；④指导病人早期进行功能锻炼，如踝泵运动、腘绳肌收缩及股四头肌收缩锻炼，观察患肢有无疼痛、肿胀，皮肤颜色、温度、足背动脉搏动以及肢体活动情况。予定期复查双下肢B超，2021年8月11日ICU双下肢B超示左侧腘静脉、胫后静脉、腓静脉及肌间静脉血栓形成，请介入血管科会诊，病人无出血倾向，予那曲肝素钙(每支0.4 mL)，每隔12 h皮下注射1次，观察药物不良反应，予暂停患肢按摩。8月25日双下肢静脉B超示双下肢静脉血流通畅，予继续药物预防。

3.2 肺部感染 病人合并有肋骨骨折，一般采用保守治疗的方法，但肋骨骨折保守治疗期间病人胸部疼痛较为明显，往往不敢用力呼吸，导致病人出现肺功能下降[19]，早期进行呼吸训练，对改善病人肺活量有重要意义。具体措施有：①开窗通风，每次30 min，使病房空气流通；②抬高床头15°～30°，保持口腔清洁，指导病人进行有效咳嗽和深呼吸，发放呼吸训练器，1 min吹气或吸气8～10次，每次10～15 min，每天3次；③给予复方异丙托溴铵2.5 mL+特布他林0.5 mg氧气雾化吸入，每天2次；④给予病人行胸带固定后翻身、叩背，力量的强弱及频率以病人能承受为宜。

3.3 压力性损伤 该病人多发骨折，卧床时间长，体位受限，压力性损伤发生风险高，考虑病人存在颅脑损伤。为避免频繁或不当翻身加重病人颅脑损伤病情[20]，针对病人病情予以下措施预防病人压力性损伤：①选用凝胶海绵垫，其由高弹性硅胶海绵组成，为静态减压垫，具有良好的弹性，可有效分散病人体表压力，海绵中多孔结构有利于皮肤表面水分蒸发，避免皮肤过度潮湿，延长翻身间隔时间，降低翻身频率。将传统护理中每隔2 h翻身1次延长为每隔4 h 翻身1次，减少体位变换过程中产生的摩擦力与剪切力作用，避免频繁翻身对机体造成进一步损伤。②每班做好皮肤交接，特别是骨隆突处及烫伤创面的交接。③保持床单位的整洁、干燥，发现污染时及时予以更换。④增加病人营养，增强全身抵抗力。

4 小结

该多发骨折并大面积皮肤损伤2型糖尿病病人，在根据损伤的严重程度实施分阶段的个性化的皮肤及饮食护理措施，通过全面评估及并发症处理和预防。病人伤后12 d腰部、臀部、会阴部及背部皮肤全部愈合。在医护人员密切配合下病人恢复良好，病人及家属予以高度的肯定及赞扬，如期出院。