丹红注射液联合脑苷肌肽治疗老年高血压性脑出血病人的临床研究

高普 刘亮 刘杏棉 张自豪 张文亮 吴志宝

高血压最严重的并发症之一即为高血压性脑出血(HICH)，占急性脑血管病的20%～30%[1]。目前，人口老龄化已成为我国重大的社会问题，高血压造成脑出血的老年病人明显增多，且预后往往较差。研究表明，脑出血病人致死、致残的重要原因是血肿占位效应、血肿周围水肿及继发性脑组织损伤[2]。脑苷肌肽为神经营养药物，对脑组织神经元的生长、分化和再生过程起着重要作用，可改善脑血流和脑代谢功能[3]。丹红注射液属于中成药，其活血化瘀、通脉舒络的功效确切[4]。本研究对老年HICH病人采用丹红注射液和脑苷肌肽联合治疗，旨在探讨该方案的临床疗效及其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至2020年7月我院收治的240例HICH老年病人，使用随机数表法将其分为观察组(n=120)与对照组(n=120)。观察组男73例，女47例；年龄60～75岁，平均(68.3±5.1)岁；发病时间(出血至影像学诊断时间)1～46 h，平均(21.3±3.5)h；出血量为5～30 mL，平均(7.8±1.1)mL；出血部位：基底节区66例，丘脑14例，额叶13例，破入脑室10例，顶叶9例，颞叶8例。对照组男69例，女51例；年龄60～74岁，平均(67.6±5.5)岁；发病时间2～45 h，平均(20.8±3.2)h；出血量3～27 mL，平均(8.0±1.3)mL；出血部位：基底节区68例，丘脑13例，额叶13例，破入脑室9例，顶叶9例，颞叶8例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会同意。

1.1.1 诊断标准: HICH诊断标准参照《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》(以下简称《共识》)标准执行[5]。

1.1.2 纳入标准:(1)符合HICH诊断标准，且为首次发病；(2)发病至入院时间≤48 h；(3)入院时 NIHSS评分[6]≤25分；(4)病人及其家属自愿签订知情同意书；(5)近期无消化道大出血史；(6)年龄≥60岁；(7)出血量≤30 mL，且无外科手术指征。

1.1.3 排除标准:(1)近1个月内有改善脑循环、神经保护及活血化瘀类中成药治疗史；(2)对脑苷肌肽和丹红注射液中任何药物成分过敏者；(3)伴自身免疫系统疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤；(4)有凝血功能障碍等其他出血性疾病；(5)创伤性脑出血及需手术治疗的脑出血病人。

1.2 治疗方法 2组病人入院后均按照《共识》进行常规处理(包括头部抬高15°～30°，良肢位摆放，血压、血糖监测与管理，神经系统评估，给予降压、脱水药物，保持二便通畅及早期康复治疗等)。对照组：在常规处理基础上使用脑苷肌肽注射液(吉林振澳制药，规格10 mL/支，产品批号190407、200203)20 mL加入250 mL 0.9%氯化钠注射液中均匀混合后缓慢滴注(2 mL/min)，1次/d。观察组：在对照组基础上给予丹红注射液(山东丹红制药，规格10 mL/支，产品批号190305、191225)20 mL加入250 mL 0.9%氯化钠注射液中充分稀释后滴注，1次/d。2组均连续治疗14 d后评价疗效。

1.3 疗效判定标准[7]基本痊愈：90%

1.4 观察指标 (1)治疗前后对所有病人进行NIHSS、日常生活能力(ADL)评分[8]，并运用公式计算血肿体积[9]，血肿体积(mL)=a×b×c/2[出血最大层中的最大长径为a(cm)，该层面垂直于a的最大宽径为b(cm)，出血层面数×CT厚度为c(cm)]。(2)采用先锋TC-20201型三维经颅多普勒(TCD)仪(德国EME公司)检测病人患侧大脑中动脉平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)及阻力指数(RI)。(3)治疗前后分别采集病人空腹肘静脉血，离心分离血清；采用ELISA法(试剂盒均由武汉博士德生物提供)检测血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、IL-6水平，采用羟胺法(试剂盒均购自南京聚力生物)检测血清超氧化物歧化酶(SOD)水平。(4)统计2组不良反应发生情况。

1.5 统计学分析 应用统计软件SPSS 22.0处理数据，计量资料以均数±标准差表示，组间和组内比较分别行独立样本t检验和配对t检验，计数资料以频数和百分比(n，%)表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 观察组总有效率(92.5%)显著高于对照组(83.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较(n，n=120)

2.2 2组NIHSS评分、ADL评分及血肿体积比较 与治疗前相比，2组治疗后NIHSS、ADL评分均显著降低(P<0.01)，血肿体积均显著缩小(P<0.01)；且观察组比对照组改善更显著(P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后NIHSS、ADL评分及血肿体积比较

2.3 2组脑血流动力学指标比较 2组治疗后患侧大脑中动脉Vm均较治疗前明显增快(P<0.05)，PI、RI均显著低于治疗前(P<0.05)；观察组较对照组患侧大脑中动脉血流动力学参数改善更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后患侧大脑中动脉血流参数比较

2.4 血清NSE、SOD、IL-6水平比较 与治疗前相比，2组治疗后血清NSE、IL-6水平均显著下降(P<0.01)，血清SOD水平均显著上升(P<0.01)；观察组上述指标改善更显著，2组间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组治疗前后血清NSE、SOD、IL-6水平比较

2.5 2组不良反应比较 治疗过程中，对照组出现烦躁、头晕分别为4例、3例；观察组出现烦躁3例，胃肠道反应4例，头晕2例。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P=0.605)。2组不良反应均较轻微，未经治疗自行缓解。

3 讨论

HICH是常见的老年危急重症，由于老年人脑组织会出现不同程度的萎缩，脑和颅腔之间的代偿空间增加了6%～11%，当发生HICH后血肿容易扩大，加之老年人组织修复能力较差，脑神经细胞减少10%～17%，因此病情易迅速恶化，致死率、致残率高。为此，HICH老年病人在治疗中更应注重神经保护，以期最大限度地改善预后[10]。脑苷肌肽属于神经保护剂，对神经组织的分化、再生、修复有诱导作用，能促进神经支配功能恢复，降低兴奋性氨基酸的释放，从而使细胞毒性和血管水肿得以减轻；同时本品还可参与多种物质的合成、转运及信息物质的生成、传递，能为生命活动提供能量，这对保护脑组织尤为重要[11]。一项Meta分析显示，脑苷肌肽对脑出血病人具有良好的临床效果，能有效减轻病人神经功能缺损，提高日常生活能力[12]。

HICH属于中医学“中风”范畴。中医认为，HICH属于离经之血，瘀于脑府，治疗上应以通经活络、活血化瘀之法为主[13]。丹红注射液系由中国传统药材丹参、红花提炼而得，丹参专入血分，红花相辅，内达脏腑，可化瘀通络，养气生新。一项系统评价显示，丹参提取物能降低血液黏度，加强血运，增加微循环毛细血管张力，减少血管阻力等，同时能通过有效抑制炎性因子释放、清除氧自由基、抗脂质过氧化等多重途径对微循环障碍产生治疗效果；红花提取物则能增加脑动脉血流量，具有改善组织中单胺类神经递质代谢紊乱的作用[14]。本研究将2组临床疗效、NIHSS评分、ADL评分、血肿体积进行比较，结果发现，观察组上述各项指标改善情况均显著优于对照组，且不良反应方面2组差异无统计学意义，表明将丹红注射液与脑苷肌肽联合用于治疗HICH老年病人是安全有效的。

脑血肿占位效应引发微循环血管床容积减小，血流灌注变少，周围组织灌注不足，致使脑组织损伤进一步加重；另外，血肿及其毒性降解产物的参与，最终造成脑血流动力学异常，表现为血流速度下降，反映脉差的PI、RI升高[15]。本研究显示，治疗后观察组患侧大脑中动脉血流参数的改善效果较对照组更显著，提示在脑苷肌肽治疗基础上加用丹红注射液治疗老年HICH能进一步改善病人脑部供血情况。NSE为神经细胞特有的蛋白酶，与神经功能损伤程度密切相关，HICH病人血脑屏障受损，通透性增加，使得血中NSE浓度明显升高[16]。本研究显示，治疗后观察组血清NSE水平的降低较对照组更显著,提示该联合治疗方案在保护HICH老年病人神经元方面更具优势。同时，氧化应激参与了脑出血病人脑组织损伤的病理过程。SOD是体现机体抗氧化能力的重要指标，有清除氧自由基、防止脂质过氧化等作用。动物实验发现，丹红注射液可通过提高脑组织SOD活性和表达起到抗氧化作用[17]。本研究显示，观察组治疗后血清SOD水平显著高于同期对照组，表明丹红注射液联合脑苷肌肽能进一步提高HICH老年病人机体抗氧化能力。IL-6作为重要的炎症反应因子，在脑组织发生缺血、缺氧情况时会快速生成，在脑组织的继发性损害中起着重要作用[18]。本研究显示，治疗后观察组血清IL-6水平的降低较对照组更显著，提示该联合治疗方案能进一步减轻HICH老年病人体内炎症损伤。

综上所述，丹红注射液联合脑苷肌肽对HICH老年病人具有确切的临床疗效，可安全有效地改善病人脑血流动力学状态和血清NSE、SOD、IL-6水平。但本研究结论尚需大规模临床试验加以进一步验证和补充。