徐氏温阳平喘方治疗小儿寒哮（轻度）临床观察*

沈毅韵，庄 承

上海中医药大学附属第七人民医院儿科，上海 200137

近年来，随着社会的发展、空气质量的下降以及遗传等因素的影响，支气管哮喘成为儿童最常见的疾病之一，发病率呈日益上升趋势。2013年，全国儿科哮喘协作组对我国儿童进行了第3 次哮喘大型流行病学调查，资料显示城市儿童哮喘的患病率为3.02%［1］。

本课题组成员在长期临床实践中发现，寒性哮喘是哮喘急性发作期常见证型，同时秉承“海派徐氏儿科”传人徐小圃提出的“小儿以阳气为本”的学术思想，注重整体观念和辨证论治，擅用温阳方法治疗小儿寒性哮喘，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2018年1月至2018年12月上海第七人民医院儿科门诊就诊的支气管哮喘（寒哮）患儿88 例根据SPSS 21.0 统计软件生成的随机数字表，随机、平行、单盲分为治疗组与对照组各44例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照2016 年中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（修订版）制定［2］。轻度发作：走路时可有气短，说话时及休息时无气短；可平卧；讲话能成句；意识清楚，可有焦虑、烦躁；呼吸频率轻度增加；常无辅助呼吸机活动及三凹征；两肺呼气末期可闻及散在哮鸣音。

1.2.2 中医诊断标准参照《中华人民共和国国家标准——中医临床诊疗术语证候部分》（GB／T16751.1-1997）［3］，结合全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《中医儿科学》哮喘诊断标准制定［4］的寒哮诊断标准：咳喘哮鸣，恶寒怕冷，鼻流清涕，痰液清稀，四肢欠温，面色淡白。舌质淡胖，苔薄白或白腻，脉浮滑。

1.3 纳入标准1）符合上述中、西医诊断标准；2）年龄6～12岁；3）家属知情同意，能配合治疗者。

1.4 排除标准1）处于哮喘非急性发作期；2）哮喘急性发作严重程度分级属中重度及危重度者；3）中医辨证属热性哮喘及其他证型者；4）哮喘合并心力衰竭、呼吸衰竭等并发症者，有严重心、肝、肾、造血系统等原发疾病者；5）正在进行本研究之外的其他方案治疗者。

1.5 剔除标准1）依从性差，或主动要求退出本研究者；2）病程中出现高热不退，精神萎靡等重症表现，静脉及口服使用糖皮质激素者；3）发生严重不良事件者。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组采用雾化吸入联合徐氏温阳平喘方治疗。普米克令舒（阿斯利康制药有限公司，国药准字H201404750，规格：1.0 mg/支）每次1 mg、博利康尼（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20140108，规格：5.0 mg/支）体质量＜20 kg，2.5 mg/次；体质量≥20 kg，5.0 mg/次、爱全乐（勃林格殷格翰公司，国药准字H20150159，规格：500 μg/支），体质量＜20 kg，每次250 μg；体质量≥20 kg，每次500 μg，氧驱动雾化吸入，每日2 次。徐氏温阳平喘方药物组成：炙麻黄6 g，苦杏仁9 g，制附子3 g，炙苏子9 g，莱菔子9 g，地龙9 g，桃仁9 g，椒目9 g，黄芩9 g，炙甘草6 g（北京康仁堂药业有限公司中药配方颗粒）每日1剂，分2次服用，连用7天。

1.6.2 对照组采用雾化吸入联合小青龙汤治疗。雾化吸入药物及用法用量同治疗组。小青龙汤药物组成：炙麻黄6 g，白芍9 g，细辛3 g，干姜9 g，桂枝9 g，五味子6 g，制半夏9 g，炙甘草9 g（北京康仁堂药业有限公司中药配方颗粒）每日1 剂，分2次服用，连用7天。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候积分治疗前后患儿中医证候积分以分级计分。参考《中医儿科学》哮喘证候分型［4］及相关文献［5］，经由徐氏儿科专家咨询后制定。证候总积分由主要证候积分及次要证候积分相加构成。主要证候积分，喘息：无喘息计0 分，不影响睡眠、活动计2 分，略影响睡眠、活动计4分，明显影响睡眠、活动计6分。咳嗽：无咳嗽计0分，间断咳嗽计2分，时有咳嗽计4分，频繁咳嗽计6 分。痰声：无痰声计0 分，痰声轻微计2 分，痰声较显计4 分，痰声明显计6 分。哮鸣音：未闻及计0 分，偶尔闻及计2 分，闻及散在计4 分。次要证候积分，发热：无发热计0 分，低热（37.5～38℃）计1分，中热（38.1～39℃）计2分，高热（39.1℃及以上）计3 分。涕：无涕计0 分，稍许清涕计1 分，明显清涕计2 分。面色：正常计0 分，淡白计1 分，苍白计2 分。舌质：正常计0 分，淡计1 分。舌苔：正常计0 分，白计1 分。脉象：正常计0 分，浮或滑或浮滑计1分。

1.7.2 临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则》［6］。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，证候积分减少不足30%。

1.7.3 实验室检测检测治疗前后外周血嗜酸粒细胞（eosinophil，EOS）百分比、C 反应蛋白（Creactive protein，CRP）、降 钙 素 原（procalcitonin，PCT）、血清总免疫球蛋白E（total immunoglobulin E，TIgE）。参考值范围：CRP为0.00～8.00 mg/L，PCT为0.00～0.05 μg/mL，TIgE为0.00～100 IU/L。以上检测由上海市第七人民医院中心检验科完成。

1.7.4 肺功能检查治疗前后采用德国耶格公司生产的Master Screen 肺功能测定仪测定肺功能。测试前，专业技术人员校准测试系统，核对病人信息，对患儿进行检测示范，确保其动作规范后，分别测定3 次肺功能，取配合最好的数据。如不能配合完成肺功能者，不记录结果。

1.7.5 安全性记录治疗后血尿粪常规、肝肾功能、心电图及其他不良反应发生情况。

1.8 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件分析数据。计量资料以±s表示，符合正态分布者组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布者组间比较采用两个独立样本的Wilcoxon 秩和检验；非独立计量资料用方差分析；等级资料用秩和检验；计数资料用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效显愈率治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

2.2 中医证候积分治疗后两组患者中医证候积分均较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s） 分

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s） 分

注：Δ表示与治疗前比较，P＜0.05；*表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别治疗组对照组例数44 44时间治疗前治疗后治疗前治疗后证候总积分11.93±4.21 5.75±3.59Δ*12.27±4.40 7.34±3.65Δ主要证候积分7.32±3.35 3.41±2.56Δ*7.59±3.63 6.02±3.97Δ次要证候积分6.09±2.36 2.27±1.99Δ*5.93±2.28 3.93±2.45Δ

2.3 实验室指标两组治疗后EOS 百分比、CRP、PCT）、TIgE 均较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较EOS百分比、CRP、PCT差异有统计学意义（P＜0.05），TIgE差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后实验室指标比较（±s）

表4 两组患者治疗前后实验室指标比较（±s）

注：Δ表示与治疗前比较，P＜0.05；*表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别治疗组对照组例数44 44时间治疗前治疗后治疗前治疗后EOS百分比（%）6.25±2.44 1.27±0.55Δ*6.91±2.53 2.07±1.78Δ TIgE（IU/mL）253.87±101.44 121.16±90.42Δ 258.50±150.18 91.59±71.78Δ CRP（mg/L）23.78±6.13 6.25±2.00Δ*25.37±9.07 7.13±1.89Δ PCT（μg/mL）0.14±0.07 0.06±0.02Δ*0.14±0.08 0.08±0.05Δ

2.4 肺功能对照组11 例患儿，治疗组13 例患儿因年龄小或配合度差，未能采用数据，余下对照组33例，治疗组31例患儿配合完成肺功能检查。两组治疗后第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第一秒用力呼气量与用力肺活量比值（FEV1/FVC）、呼气峰值流速（peak expiratory flow，PEF）、用力呼气50%肺活量（forced expiratory flow 50，FEF50）、用力呼气75%肺活量（forced expiratory flow 75，FEF75）均较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后肺功能比较（±s）

表5 两组患者治疗前后肺功能比较（±s）

注：Δ表示与治疗前比较，P＜0.05

组别治疗组对照组例数31 33时间治疗前治疗后治疗前治疗后FEV1（L）1.40±0.24 1.66±0.24Δ 1.45±0.29 1.62±0.29Δ FVC（L）2.01±0.24 2.23±0.17Δ 2.02±0.23 2.17±0.27Δ FEV1/FVC 0.70±0.10 0.75±0.11Δ 0.72±0.11 0.75±0.11Δ PEF（L）2.64±0.21 2.81±0.15Δ 2.72±0.22 2.84±0.21Δ FEF50（L）1.47±0.12 1.56±0.08Δ 1.51±0.1Q2 1.57±0.12Δ FEF75（L）0.76±0.10 0.83±0.05Δ 0.78±0.10 0.81±0.11Δ

2.5 不良反应两组均无药物过敏、严重胃肠道反应等不良事件发生。两组治疗时均未见血尿粪常规、肝肾功能、心电图异常。

3 讨论

西医目前治疗和控制儿童支气管哮喘的主要药物有支气管舒张剂、吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）、白三烯受体拮抗剂。2015年《支气管舒张剂儿童呼吸道常见疾病中应用》的专家共识推荐，急性发作时，雾化吸入短效β2受体激动剂，治疗1～2 周后大多数患儿临床表现可明显缓解［7］。但容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，特别对于身体机能尚未发育完善的儿童使用时要严格掌握指征及剂量。ICS 能够抑制炎症细胞及炎症介质的释放，从而抑制气道黏膜炎症，减轻气道高反应。2015 年其更新要点中指出：学龄前儿童普遍不鼓励使用短期口服激素或吸入高剂量ICS 治疗哮喘急性发作或喘息，临床医师需长期关注ICS 对于身高的影响。鲍一笑等［8］专家认为经支气管舒张剂和ICS 治疗2 周，如症状未控制，重新评估后可考虑附加白三烯受体拮抗剂治疗。但是在临床实践中，由于哮喘疾病基因点位的复杂性及危险因素的多样性，部分哮喘经常规治疗后未能控制，也尚有部分家长由于担忧其副作用而未能普遍推广。

温阳法始于《黄帝内经》，成熟于《伤寒杂病论》，至明代医家张景岳提出“扶阳不忘补阴”的著名理论［9］。名中医徐氏儿科徐小圃尤其重视阳气在人体的重要性。他在治疗小儿疾病时提出，须“时时顾护阳气”。他在临床实践中运用辛温解表，扶正祛邪，温培脾肾等法，擅用麻黄、附子，提出以“扶正不助邪，祛邪不伤正”为治疗目的。亦有学者指出，慢性病虚实夹杂，根本病机在于阳气衰微，命门之火不足，治疗当以温阳为法［10］。哮喘并迁延且反复发作，为儿科常见的慢性疾病，结合儿童“稚阴稚阳”的生理特点，以温阳法调治。

徐氏儿科传人经过多年临床实践，对小儿哮喘中医诊疗具备丰富经验，提倡“内服外治”“分型论治”。临床以清热敷贴散合离子导入治疗小儿热哮，取得了良好疗效，与西医雾化对照组比较，中医疗效更佳，在喘息、肺部哮鸣音改善方面具有一定优势，提示联合徐氏儿科特色方剂治疗哮喘值得进一步挖掘验证其有效性［11］。徐氏温阳平喘方立足于海派徐氏儿科的经典学术观点——“小儿以阳气为本”，由第四代传人虞坚尔教授凝练其师上海市名中医朱瑞群教授之观点所创立。徐氏儿科秉承儿科专著《颅囟经》之观点：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳。”认为所谓“纯阳之体”，是指小儿脏腑娇嫩，形气未充，在生长发育过程中“生机蓬勃，发育迅速”，推崇陈复正“圣人则扶阳抑阴”之论，辨证论治，采用温阳法治疗寒哮。纵观该方，以炙麻黄、制附子为君，宣肺平喘、温阳散寒；以苦杏仁、紫苏子、葶苈子、桃仁为臣，祛瘀、化痰、平喘；佐地龙、黄芩清肺降气平喘；使以炙甘草调和诸药。方中炙麻黄、制附子温肺温阳之效，乃徐氏儿科常用药物，并以黄芩反佐，佐治附子之过热。附子味辛、甘，性大热，有毒，故通过炮制去除其毒，为儿科所用，具有回阳救逆、散寒止痛的功效。杨霞等［12］在研究附子剂量时指出，扶阳固表常配伍麻黄、桂枝、细辛等，常规用量为3～30 g。徐小圃用附子配伍桂枝、白芍，用于阳虚外感、表卫不固，用量4.5～9 g，为常规用量，辨证酌量使用，不会出现燥热等表现［13-14］。王国杰等［15］及温柠如等［16］通过研究后发现射干麻黄散及小青龙汤在温化痰饮方面具有一定优势。

小青龙汤源于《伤寒杂病论》，临床常用于寒哮证。方中麻黄辛温平喘；干姜、细辛、半夏温阳化饮；桂枝温经通脉。有实验研究表明［17］，小青龙汤能通过降低气道炎症细胞浸润水平缓解动物模型气道平滑肌痉挛等，减轻气道炎症，改善气道重塑，降低气道高反应性。宋桂华等［18］以加味小青龙汤治疗儿童支气管哮喘慢性持续期（寒哮证），对照组予丙酸氟替卡松吸入气雾剂/布地奈德福莫特罗粉吸入剂吸入治疗，每次1吸，每日1次，治疗组同时口服加味小青龙汤，发现该汤剂具有通过调控白细胞介素6、白细胞介素10，影响分泌型免疫球蛋白A（immunoglobulin A，SIgA）分泌而起到增强黏膜免疫治疗哮喘的作用。夏宇靖等［19］对咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）及典型哮喘（classical asthma，CA）患儿及健康儿童进行肺功能和气道反应性测定，证实CVA 与CA 患儿均存在气道高反应性，推荐肺功能测定成为鉴别诊断慢性咳嗽的重要方法之一。目前儿童肺功能受到越来越多的关注，全年龄段的相关检测设备也在不断推出，刘今等［20］研究表明，哮喘患儿FEV1、FVC、FEV1/FVC 水平较低，与细胞因子水平呈负相关，与免疫功能指标呈正相关。

本研究结果表明，徐氏温阳方疗效优于经典方剂小青龙汤，能够更好地改善生活质量，改善EOS百分比、CRP、PCT，提示该方能够缓解患儿高敏状态，对于气道炎症有一定作用，能改善CRP、PCT，证明可改善气道感染性状态。治疗后两组肺功能均有改善，提示中西医结合能够降低气道高反应，两组比较差异无统计学意义，可能由于观察时间短，样本量少等因素，有待于进一步观察研究。

不良反应的监测未发生血液、肝肾心功能等损害，未发生胃肠功能副作用，患儿对颗粒剂汤药接受度高，值得临床进一步推广使用。