下终板直接法联合环锯在L5S1 椎间盘突出内镜手术中的应用

由于L

S

节段椎板间隙宽、椎间孔相对狭窄、椎间盘高度小及髂嵴高等特点，多数研究认为经椎板间入路椎间孔镜手术 (percutaneous interlaminar endoscopic discectomy, PIED) 处理L

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节段椎间盘突出更有优势

，但PIED 的学习曲线长

，神经组织损伤的风险高

，因此降低学习曲线和减少手术的风险一直是PIED 改进的方向。程亮等

根据神经根解剖特点提出了下终板直接法，在不改变结构的情况下尽可能的避免对神经的刺激使工作套管进入椎管内，具有简便、易于掌握等特点，促进了PIED 在临床中的应用。但在使用下终板直接法的过程中会出现手术套筒置入困难或操作空间偏小，病人疼痛明显导致不能配合的情况，这种情况下神经组织损伤的风险也会增加。Cheng 等

在采用下终板直接法时通过硬膜外造影显示神经根和硬膜囊以降低神经组织的风险。范海涛等

根据椎板间隙入路存在的困难结合骨科医师经验采用脊柱内镜下扩大椎板间隙后再行椎间盘切除术。我科在学习和临床实践中逐步形成了下终板直接法联合环锯扩大椎板间隙这一手术方法，利用下终板直接法靶点位置神经组织所占据空间相对最小的特点，提高环锯椎板成形时的安全性，而扩大的椎板间隙使工作套筒进入椎管时就能获得相对较大的手术操作空间，镜下组织结构相对更清楚，降低损伤神经的风险和减少手术操作时诱发的疼痛。本研究对42 例利用环锯联合下终板直接法内镜手术治疗L

S

椎间盘突出的疗效及并发症进行随访，现报道如下。

方 法

1.一般资料

本研究通过武汉市第四医院伦理委员会审核(KY2021-097-02)，选 取2020 年6 月 至2020 年12月我科采用环锯联合下终板直接法治疗的L

S

椎间盘突出症病人42 例，其中男25 例，女性17 例，年龄18～80 岁，平均 (50.3±25.9) 岁。

2．3 左右耳不同鼓室图构成比较 左右耳异常鼓室导抗图的发生经统计学处理分析，两耳之间差异无统计学意义（χ2＝2．86，P＞0．05）。见表2。

纳入标准：①MRI 结果与病人临床症状符合，L

S

椎间盘突出，椎间盘突出向上移位不超过L

椎弓根下缘，向下移位不超过S

椎弓根上缘；②无脊柱外伤，无手术史；③未合并脊柱严重骨质疏松、结核、肿瘤等。

排除标准：①腰椎滑脱、失稳、侧弯畸形或腰椎管狭窄症；②多节段患病；③凝血功能障碍者；④有严重精神疾病或无法配合手术致手术不能顺利完成者。

2. 方法

采用Think 椎间孔镜手术系统局部麻醉下手术。取腹壁悬空俯卧位，在C 形臂前后位透视下标定患侧上位椎体后下缘与椎弓根内侧缘连线的交点即为靶点，后正中线向外侧旁开2 mm 与椎板间隙下缘的交点即为穿刺点。

可视环锯的应用扩大下终板直接法的使用范围。关家文等

根据CT 影像分析发现椎板间隙宽窄有明显差别，在椎板间隙偏窄时手术入路避开神经硬膜囊组织有较大的困难。我科椎板间隙相对狭窄的病人在开展该技术的初期使用间接法进行，在这个过程中出现过由于手术操作空间狭小神经根袖损伤或局部麻醉下病人疼痛导致手术无法进行的情况，虽然后面通过镜下磨钻扩大椎板以及增加镇痛药物的使用完成了手术，但手术时间的明显延长以及病人术中的痛苦体验迫使我们去优化手术流程。提前对椎板间隙进行扩大成形，相对增宽椎板间隙可以使通道置入的困难得到很大程度的缓解，在相对增宽的空间内摆动通道调整内镜角度可以获得较好的操作视野，有研究报道使用镜下磨钻、椎板钳或超声骨刀进行椎板成形

。镜下磨钻和椎板钳我科在颈椎内镜手术中使用相对较多，但效率没有环锯高，且镜下磨钻的使用增加手术费用。在我们改进下终板直接法的过程中，术中穿刺透视的次数明显增加，手术的进针路线其实在病人摆好体位后就已经固定，需要经关节突关节内侧缘最宽大处进针到下终板，否则穿刺针由于椎板的阻挡向内侧调整方向后容易出现异感导致必须重新调整穿刺针的位置。另外，对于椎管狭窄的病人，采用环锯联合下终板直接法减压范围较小，此时可以多种工具联合运用去除骨质扩大椎管。

3. 疗效评价

上文中对企业会计核算过程中可能出现的一系列问题做出了简单明了的阐述，最主要的原因之一便是企业会计核算制度不够健全。因此，要想使该问题得到解决，必须要提出一系列的措施来建立健全企业会计核算制度。在工作过程中，领导要以身作则，主动投入到工作中并严格遵照企业制度，使得员工在实施起来能有学习的目标和动力，然后领导层要针对现在企业经营管理过程中出现的一系列问题进行一一解决，找出其发生原因，并针对性地提出对策。

临床症状及疗效评价：①采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS) 评估病人术前和术后5天、1 个月、3 个月、6 个月的腰部及腿部疼痛程度（0代表无痛；10 代表剧烈疼痛）；②采用Oswestry功能障碍指数评分问卷调查表 (Oswestry dability index, ODI) 评估病人术前和术后5 天、1 个月、3 个月、6 个月功能恢复情况，对病人术后恢复状况及日常生活能力进行评估（调查表有10 个问题，每个问题最高分为5 分，表示病人这个问题非常严重，计分方法是（实际得分/50）× 100%，假如有一个问题没有回答则积分方法是（实际得分/45）×100%，得分越高表明功能障碍越严重）；③MacNab 临床疗效评价表用于评价临床疗效。优：症状完全消失，恢复正常生活和工作状态；良：腰腿疼痛状态较轻，活动轻度受限，对生活和工作无影响；可：症状减轻，活动较为受限，对生活和工作有较大影响；差：手术前后疼痛症状无明显差异或加重，无法正常生活和工作；④记录手术过程中出血、硬膜囊损伤、神经根袖损伤情况，术后5 天、1 个月、3 个月、6 个月对病人感觉、肌力进行评估。

4. 统计学分析

在本研究中，有3 例病人有神经根袖损伤，1 例是突出与神经粘连处理突出时出现，另外2 例神经根袖损伤均出现在向神经根下方及硬膜囊下方探查的过程中，工作通道的旋转对神经根袖的反复刺激所致。由于习惯和对神经损伤的顾虑，我科在L

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的肩上型和大部分的腋下形突出均采用肩上入路进行，腋下突出较大时也从肩上入路进入椎管内，对神经根肩上空间进行扩大后再进一步处理黄韧带探查神经根腋下，肩上入路在对神经根腋下进行探查时常使用工作通道推挤神经根和硬膜囊，这一过程中工作套筒的反复推挤有时会导致神经根袖损伤，后续拟观察在尽可能切除黄韧带后再去使用工作通道推挤神经根和硬膜囊是否会降低这一情况的发生率。

结 果

可视环锯在PIED 术中使用存在神经组织损伤和影响脊柱稳定性的顾虑。采用下终板直接法时由于神经组织所占据的空间相对最小，因而此时环锯对神经组织的刺激最小。使用可视环锯时一般应注意不超过椎弓根内侧缘连线，可以通过术中透视明确，为了避免环切时环锯位置移动可能带来的影响，一般在环锯确定环切范围后再取出一级导杆和扩张管。在下终板直接法中环锯环切的一般是L

下关节突内侧缘。由于椎板和下关节突的腹侧有上关节突托举，环锯在磨透椎板和下关节突骨质时仍然处于神经根的背侧（见图2 J），同时由于导杆的限制作用，切除骨质范围并不大，因此不会伤及关节突关节的关节面。在椎间隙狭窄或有骨质增生等情况下环锯需要环切S

上关节突的折返处，此时内侧有黄韧带隔挡，而且使用的是半环锯，环切过程中神经刺激症状较轻，病人均可耐受。根据本研究对42 例病人的镜下环锯使用的观察，没有在镜下环锯环切过程中出现神经损伤的情况。本研究42 例病人均采用可视环锯扩大椎板间隙后的下终板直接法经椎板间隙入路行内镜下髓核切除术，术后病人ODI 指数和VAS 评分较术前均显著下降，根据MacNab 标准优良率达到92.9%，表明环锯联合下终板直接法内镜手术的有效性。

讨 论

42 例病人均成功完成手术，1 例病人在术后3月复发，所有病人均完成术后随访，术后5 天、1 月、3 月、6 月的ODI 指数和VAS 评分均显著低于术前（

＜ 0.05，见表1）。术后6 个月按MacNab 标准评价疗效：优22 例，良17 例，可2 例，优良率为92.9%；术后有7 例病人出现感觉异常，术后1 月随访时有3 例病人仍有感觉异常，术后6 月随访时有1 例病人有感觉异常，术中观察到3 例病人有神经根袖损伤，无硬膜囊损伤和其他严重并发症发生。

穿刺点经局部浸润麻醉，C 形臂X 线机透视引导下穿刺针紧贴关节突内侧缘缓慢进针至L

椎体下终板层面（见图1 A, B），穿刺过程中1%利多卡因逐层浸润麻醉，突破黄韧带后回抽无血及脑脊液，注入1%利多卡因8 ml，插入导丝做约7 mm 皮肤切口，一级导杆沿导丝进至椎管内，使用一级二级三级扩张套管逐级扩张，扩张管无需进入椎管内（见图1 C, D），后置入可视半环锯，透视后确定环锯切除范围没有超过椎弓根内侧缘连线（见图1E, F），旋转半环锯至环锯初步固定后取出扩张套管，进一步锤击半环锯和旋转半环锯切除椎板和关节突内侧缘部分骨质（见图1 G, H），直至镜下观察骨质松动（见图1 K），此时镜下环锯的正侧位（见图1 I, J），取出切除的关节突骨质（见图1 M），取出骨质后的镜下图像见图1 L。根据突出物的位置充分切除黄韧带以便给神经组织更多的空间，对镜下操作空间适当扩大，此时工作套筒位于行走根的肩上，神经剥离子向内侧推移神经根，逐步对神经根腹侧组织进行处理，待取出突出髓核组织后进一步根据影像资料检查突出可能存在的位置。明确神经根松弛、受压硬膜囊良好搏动、患肢症状减轻，髓核取出量与影像学相符，结束手术。

一些离退休党员思想松懈，认为自己在职在岗时为革命、为工作兢兢业业，无私奉献是应该的，到了离退休以后，就认为自己什么都退了，不用接受思想政治教育了。思想出现老化，对在国家发展过程中出现的政治、经济和社会问题不能以发展的眼光、包容的心态去面对，对社会分配不公、党内腐败等不良现象应对消极，对党的活动和地方建设不关心、不热情、不参与，有的甚至对党和政府的领导产生悲观、怀疑的态度。

第四，进一步加强“行知合一”的研究。所谓“知行合一”的研究，就是指在构建过程中如何避免行为和理念脱节问题的研究。一方面，应加强对人类命运共同体理念的研究，找到一条可以向世界正确传递人类命运共同体理念的途径且不让人产生“排中”心理。另一方面，还应加强对构建人类命运共同体的主要力量即对各国政党的研究，要加强政党角色的研究，让各国政党在推进人类命运共同体过程中形成更多共识；要加强政党责任研究，让各国政党在推进人类命运共同体过程中凝聚更多智慧；加强政党治理研究，让各国政党在推进人类命运共同体过程中分享更多经验。总之，要进一步重视世界政党的研究，这样才能达到“知行合一”的境界。

结合本研究的结果以及我们的临床经验，利用镜下环锯扩大椎板间隙的下终板直接法保留了下终板直接法快速、简便、易于掌握等优点，技术相对容易掌握，同时扩大了下终板直接法适用的手术范围，目前只是初步尝试，该方案的手术风险、相对于传统手术方式的优势及远期疗效尚需大样本数据进一步论证。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

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