电针颈夹脊穴联合血必净注射液治疗卒中相关性肺炎的临床观察

孙忠人，朱嘉民，崔杨，尹洪娜

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是卒中后常见并发症之一，发病率为7%～22%[1]，SAP的发生可延长住院时间，与患者预后关系密切[2]。SAP的致病菌主要为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌，且大部分为多重混合感染，发生后病情易迁延反复，其预后较差，是卒中患者死亡的主要原因之一[3]。其发生的主要原因包括误吸、卒中导致的机体功能障碍以及免疫力下降[4]，同时也与营养因素及治疗方式关系密切[5]。目前，关于SAP的发病机制尚未完全明确，主要治疗方案以抗感染为主，结合营养支持、气道管理等综合措施。但易出现耐药性及菌群失调等不良反应，症状控制难度较大。近年来，随着中医学的发展，针刺干预及血必净注射液治疗SAP疗效已得到临床证实[6-7]，本研究采用电针颈夹脊穴联合血必净注射液治疗SAP，临床疗效显著，现报道如下。

1 资料

1.1 一般资料

选取2019年7月—2021年7月于黑龙江中医药大学附属第二医院针灸科住院患者64例，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组32例。两组卒中相关性肺炎患者性别、年龄、病程、卒中类型差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组SAP患者基线资料比较

1.2 诊断标准

SAP诊断标准参照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[8]。卒中患者发病后7 d内新出现的肺部感染症状：①发热≥38 ℃；②因出现的咳嗽、脓痰或呼吸困难；③白细胞≥10×109/L，或者≤4×109/L，伴或不伴核左移；④影像学提示新出现或进展性的肺部浸润病灶。

1.3 纳入标准

①符合SAP诊断标准；②年龄50～70岁；③患者生命体征平稳；④患者及家属同意诊疗方案并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患其他呼吸系统疾病，如肺部肿瘤、肺结核、肺水肿等；②反复发作脑卒中≥3次；③需呼吸机辅助治疗者；④合并严重心、脑、肝、肾等疾病的患者。

1.5 剔除、脱落标准

①治疗过程中接受其他治疗方案者；②未能按规定接受治疗者；③治疗期间出现严重不良反应及并发症者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 常规治疗

所有患者均给予脑卒中(缺血性、出血性)常规治疗。SAP基础治疗参照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[8]，给予SAP常见细菌的经验性抗感染治疗，进行痰培养及药敏实验，待结果汇报后根据结果及敏感药物调整治疗方案；如发热患者体温超过38.5 ℃，给予复方氨林巴比妥注射液,由上海现代哈森(商丘)药业有限公司生产，国药准字H41025231，规格：2 mL/支，肌肉注射，每次2 mL；同时根据患者情况给予平喘、化痰、补液等对症治疗。

2.1.2 对照组

给予血必净注射液(天津红日药业股份有限公司，国药准字Z2004033，规格：10 mL/支)50 mL溶于100 mL生理盐水，静脉滴注，滴注时间30～40 min，滴注完成后用50 mL生理盐水冲管，2次/d，7 d为1个疗程。

2.1.3 观察组

在对照组基础上，给予电针颈夹脊穴治疗。取穴：参照“十三五”规划教材《经络腧穴学》，选取双侧C3～C6棘突下旁开0.5寸颈夹脊穴。操作：患者取侧卧位或坐位。采用0.40 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针(苏州医疗用品有限公司生产)，术者双手及患者局部常规消毒后进行针刺，颈夹脊直刺20～25 mm，得气后行平补平泻法，进行200 r/min以上快速捻转，每穴行针1～2 min。采用华佗牌SDZ—Ⅱ电子针疗仪，将两侧相同穴位分别连接电针正、负极，连续波，频率2 Hz，强度根据患者耐受情况调节，留针30 min，2次/d，7 d为1个疗程，疗程结束后进行疗效评估。

2.2 观察指标

2.2.1 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分

包括意识、凝视、视野检测等方面内容，共11项内容，总分42分，评价神经功能缺损情况，评分越高说明损伤越严重。

2.2.2 临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)

从体温、氧饱合度、白细胞计数及胸片肺部浸润影等方面进行综合评价，最高12分，分数降低提示感染程度缓解。

2.2.3 主要症状、体征改善情况

每天治疗开始前测量体温，并观察咳嗽及肺部啰音情况，记录体温恢复时间、咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间。

2.2.4 炎性指标

于治疗前及疗程结束后抽取肘部静脉血4 mL，进行外周血白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比(NE%)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)的检测。

2.3 疗效评价标准

参照《内科疾病诊断与疗效标准》[9]制定疗效评定标准。显效：咳嗽、咯痰、胸闷等临床症状消失，肺部啰音消失或显著减少，体温、白细胞计数恢复正常至少3 d，影像学检查提示肺部病变消失；有效：咳嗽、咯痰、胸闷等临床症状好转，肺部啰音减少，体温、白细胞计数基本恢复正常，影像学检查示肺部病灶未完全吸收；无效：咳嗽、咯痰、胸闷等临床症状无好转或加重，肺部啰音无减轻或加重，白细胞计数无减少、影像学检查未见明显改善或加重。

2.4 统计方法

3 结果

3.1 两组患者治疗前后CPIS评分、NIHSS评分比较

两组患者治疗前的CPIS评分、NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；疗程结束后，与同组治疗前进行比较，CPIS评分、NIHSS评分均明显降低；观察组CPIS评分、NIHSS评分均低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组SAP患者治疗前后CPIS评分、NIHSS评分比较分)

3.2 两组患者体温恢复、咳嗽消失、肺部啰音消失时间比较

观察组体温恢复时间、咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间均短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组SAP患者体温恢复时间、咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间比较

3.3 两组炎性指标情况比较

两组治疗前的各项炎性指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；疗程结束后，与同组治疗前进行比较，WBC、NE%、CRP、PCT水平均明显降低；观察组WBC、NE%、CRP、PCT水平低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组SAP患者治疗前后WBC、NE%、CRP、PCT水平变化比较

3.4 两组临床疗效比较

观察组总有效率为90.63%，对照组总有效率为71.88%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

3.5 安全性评价

在治疗过程中，两组均未出现严重不良反应。对照组1例患者出现头晕，1例患者耳鸣；观察组2例大便干结。对症治疗后均缓解。

4 讨论

近年来，脑卒中以其较高的发病率、复发率、致残率及致死率，成为威胁我国人民生命健康的首要病因。感染是中风后常见的医学并发症，研究表明，卒中后感染的发生率为21%，最常见的是肺部(12%)和尿路(8%)。中风后感染情况的发生会导致较低的存活率和较差的神经预后。SAP作为脑卒中后最常见的院内感染性并发症，已逐渐成为除死亡外另一大独立危险因素[10]。SAP的高发病率给卒中后患者及其饱经风霜的家庭带来了严重影响和巨大的经济压力，因而如何有效地防控SAP的发生发展逐渐成为临床治疗中亟待解决的重要问题。

脑卒中发生时可诱发局部免疫炎症反应，通过交感神经通路及下丘脑-垂体-肾上腺轴诱发全身炎症反应，淋巴细胞凋亡，从促炎性Th1型反应转变为抗炎性Th2型反应，脑卒中患者对SAP的易感性随之增加[11]。同时卒中所导致免疫抑制状态，以及患者因吞咽困难所致的误吸、神经源性肺水肿等因素，均是诱导SAP发生的主要发病机制[12]。

卒中发生后，中枢神经系统损伤、血脑屏障破坏，进而激发脑部发生自身免疫性炎症反应。因而为保护脑组织免受其被自身免疫反应攻击，机体产生了免疫抑制，但同时也增加了感染的发生概率[13]。卒中后神经功能缺损可导致患者吞咽功能障碍，进食时易出现误吸，诱发SAP；同时卒中后神经源性肺水肿可降低呼吸道防御能力，使其清除痰液能力下降，大量分泌物淤积于肺和气管，导致细菌繁殖，继而引发SAP[14]。在目前SAP的临床治疗中，仍以预防为主，卒中后尽早开展吞咽功能训练，积极给予营养支持、氧疗等治疗，并在确诊后立即开展经验性抗感染治疗，采集标本确定致病原，根据致病原调整抗感染方案[15]。

脑卒中属中医“中风”范畴，然而SAP在无确切病名，根据其咳嗽、咳痰、喘促及发热的临床表现，可归属于“咳嗽”范畴。有学者认为[16]，SAP的病机以痰与虚为主，中风患者多正气不足，水湿运化失调，继而酿为痰湿，夹痰上扰，饮停于肺，肺失宣降，故表现为咳嗽、咳痰；肺为娇脏，易感外邪，因气虚卫外不足，邪气入里化热，痰热蕴肺，腑气受阻[17]。临床中常见的SAP分型包括：风热袭肺证、痰湿壅肺、痰热壅肺证、外寒内热证等[18]。

“肺主气”“咽喉为肺之门户”；肺气不利，可致吞咽困难、饮水呛咳，增大误吸概率，进一步加重肺炎症状；反之，吞咽功能改善，能减少误吸的发生，且改善患者营养状态，提高免疫功能。因此，吞咽功能障碍是诱导SAP的独立危险因素，并被列为预测其发病的重要因子[19]。夹脊穴属经外奇穴，颈夹脊穴深层的相应节段有迷走神经的喉上神经通过。针刺颈夹脊穴可通过映射咽喉部刺激喉上神经，进而刺激吞咽反射弧，增强患者吞咽功能；同时刺激膈肌收缩，改善呼吸功能，缓解SAP后的呼吸困难症状[20-21]。有研究指出[22]，电针可抑制局部炎性反应，减轻肺部细胞的损害，降低呼吸频率，缓解肺间质肺泡水肿，减少炎症细胞浸润。同时刺激迷走神经可改善肺组织通气功能，减轻肺组织损伤[23]。本研究选用电针刺激颈夹脊穴不仅可以有效改善患者吞咽困难，防止误吸所致的继发性感染；而且能够抑制肺部的炎性反应，减轻肺水肿，并缓解SAP所致的呼吸困难，进而达到多方面防病治病的目的。

血必净注射液是一种现代中药制剂，继《医林改错》中血府逐瘀汤演化而来，由当归、红花、赤芍、川芎和丹参组成，可以起到化瘀解毒、清热凉血的作用[24]。其主要活性成分包括芍药苷、川芎嗪、丹参素、红花黄色素A、阿魏酸等[25]。现代药理学研究表明，其可调控炎症反应，对细胞表面炎症反应相关标志物的表达进行调控，通过抑制核因子κB信号通路活性，使其下游炎症因子分泌减少，进而减轻机体的炎症反应，改善预后及抗炎[26]。因而本研究应用血必净能在活血通络的同时对抗并降低细菌内毒素，有效调节机体免疫力，抗炎与修复并行，进而减轻过度氧化应激反应对肺血管内皮的损伤。药物安全性方面，在临床合理使用前提下，其能显著调高临床疗效，具有较高安全性[27]。

脑卒中患者神经功能损伤程度与SAP的发生及预后高度相关，评定脑卒中患者神经损伤程度的量表中，NIHSS评分应用较为广泛，评分越高，能说明神经损伤越严重，也间接提示SAP的预后不良。有研究表明[28]，SAP患者的NIHSS评分高于未发生SAP患者，且NIHSS评分与SAP的发生率及死亡率呈正比。CRP作为常见的炎症生物标志物，与脑卒中个阶段均有相关性，有研究发现[29]，使用CRP对SAP的发生进行预测时，CRP越高，其灵敏度越高，且CPR每增加10 mg/L，肺炎发生的概率增加30%。PCT在健康人体内几乎不能被检测到，但发生严重细菌感染时，PCT水平迅速升高，且长时间维持高水平，灵敏度较高[30]，随着感染进一步加重，PCT水平也随之升高。故本研究采用以上指标作为客观评价治疗SAP的临床疗效。

本研究发现，疗程结束后，观察组有效率90.93%(29/32)，明显优于对照组的71.88%(23/32)，电针颈夹脊穴联合血必净注射液能明显降低SAP患者CPIS及NIHSS评分，降低血清WBC、NE%、CRP、PCT水平，并缩短体温恢复、咳嗽消失、肺部啰音消失时间。由此可见，电针颈夹脊穴联合血必净注射液治疗SAP可显著改善症状，缩短病程，且操作简单，无不良反应，为进一步研究SAP治疗方法提供新思路。但本研究仍有样本量较小等问题，未来有待更多大样本的临床研究以验证结论的有效性。