基于文献的中医临床实践指南共识法专家遴选指标研究

王郁，王丽颖，韩学杰

(中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700)

中医临床实践指南(clinical practice guideline，CPG)是系统开发的中医临床诊疗和治疗建议，帮助医生和病人针对特定的临床问题做出恰当处理，选择、决策适宜的中医药服务。好的中医指南，代表的是该医学领域的最高技术标准与诊疗水平[1]。团体标准《中医临床诊疗指南编制通则》(ZYYXH/T 473-2015)中明确指出对于中医证候分类的筛选、长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法、未经系统研究验证的专家观点和临床经验，应选用专家共识的方法形成推荐意见[2]。遴选共识专家小组成员是共识法实施的关键，由具有学术权威性、专业代表性的成员组成中医CPG共识专家小组，将能够具有较好的共识结果和广泛的推广前景[2-3]。因此，本研究拟针对公开发表中医CPG文献共识法实施过程中，专家遴选时考虑的指标进行分析，以期能够及时了解中医CPG共识专家遴选指标情况，为今后中医CPG共识专家遴选提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源

基于中国知网(CNKI)、万方数据库(WF)、维普数据库(VIP),检索中医临床实践指南相关文献，对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道,则选择其中一篇作为目标文献。

1.2 检索方法

以“(主题=共识OR德尔菲OR特尔菲OR Delphi OR共识会议OR群体名义)AND(主题=中医OR针灸OR推拿)AND(主题=指南)”为检索式，并含同义词扩展，检索发表时间为2011年1月1日—2020年11月16日的文献，检索范围为标题、摘要及关键词。

1.3 纳入标准

①应用共识法制定中医或中西医临床实践指南;②描述了专家遴选指标。

1.4 排除标准

①指南的解读或介绍；②综述类文献，节选自专著、报刊或仅网络发布的指南；③不使用共识法制定的指南类文献；④不含有共识法制定指南时专家遴选具体标准的文献；⑤重复发表。

2 结果

2.1 基本情况

最终纳入文献68篇，检索流程如图1所示。中医临床实践指南共识法报道相关文献以2011、2016、2017年较多，文献发表周期大概为5年，与中医药标准更新时间要求基本一致。见图2。

图1 文献检索流程图

图2 文献纳入指南年份分布情况图

2.2 共识法应用情况

68篇文献中，其中66篇采用德尔菲法或改良德尔菲法，2项采用共识会议法形成最终共识意见。因为第二轮专家人数与第一轮专家问卷调查表问卷回收情况相关，所以此处统计专家人数以第一轮发出调查表份数为准，如表1所示，德尔菲法的专家人数，范围为7～57人，波动较大，但大部分为40人，平均人数为36人。共识会议法专家数量分别为36、15人。

表1 中医CPG共识法应用情况(人)

2.3 共识法专家遴选指标

对专家遴选指标进行分析，不同的文献报道，专家遴选指标不一，统计分析，发现在制定临床实践指南时，遴选专家最经常考虑擅长领域、职称、工作性质、从业年限、地域等因素。具体见表2。

表2 共识法专家遴选指标频次

3 讨论

3.1 改良版德尔菲法成为了指南制订过程中最常用的正式共识法

在临床实践指南指定过程中，通过专家共识将证据与推荐意见连接起来是不可或缺的环节，指南制定者们通过一次或多次的共识过程，形成统一的推荐意见，最终形成指南[4]，为临床诊疗实践提供参考和标准。共识法大体分为非正式共识法与正式共识法[5]，其中非正式共识法是指专家们通过自由讨论形成共识，没有规范化的有标准的程序和流程，形成的共识意见偏倚较大，因此研究发现目前绝大部分指南制定采用的是正式共识法。

研究发现，在中医临床实践指南制定中，正式共识法应用较多的为德尔菲法、共识会议法和改良德尔菲法。共识会议法的优点为：多领域专家参与；面对面讨论有利于创造性意见的提出；经济快捷，可快速形成共识。缺点为易被某一个或几个权威专家影响，群体意见的综合分析方法也尚不明确[5]。德尔菲法可以很好地规避此问题，通过匿名邮件收集全国各地专家意见，既避免了权威干扰结果，又可以集思广益，还降低了成本，但这种避免专家之间直接交流的方式，完全切断了观点的碰撞，可能无法产生创造性想法，且需要较长时间的投入[6]。因此，改良版的德尔菲法应运而生，联合了德尔菲法和群体名义法二者优势的改良德尔菲法，前期匿名评分结合后期面对面讨论，既避免了权威干扰又有了思想观点的碰撞，既避免了推荐意见过于分散又有利于形成更加具有参考性的临床实践指南推荐意见[3,7]，即使它程序复杂、耗时长，也成为了指南制订过程中最常用的正式共识法。在笔者查阅文献过程中，大部分指南制定都是先通过一轮或几轮德尔菲法集中专家经验再进行专家会议充分讨论最终形成推荐意见。

3.2 专家遴选有一定标准，但并不统一，有待进一步规范

权威性、代表性是遴选共识专家的基本原则[8]，不同指南制定小组均对权威性和代表性进行了具体的细化，如《小儿癫痫中医诊疗指南》中，德尔菲法遴选专家指标包括：精通本学科的业务，有一定的知名度、具有高级职称和长期临床工作经验、有兴趣和能够坚持完成数轮专家问卷调查者[9]；《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》中，德尔菲法和共识会议法专家选择指标包括：从事骨伤科临床、教学与科研的高年资中医、中西医结合专家，工作年限>10年，地域覆盖华北、东北、华东、华中、华南、西南、西北中国七大地理分区[10]。本研究通过系统的文献分析发现，不同研究考虑的专家遴选指标不一，专业领域、职称、工作性质、从业年限、地区分布、学历、学会任职等大多数研究考虑的内容，其中专业领域、职称、从业年限、学历、学会任职等基于权威性考虑，地区分布、工作性质等基于代表性考虑。科研与临床能力的量化标准较少提及，对指南的接受度和预期完成能力较少考虑，对相关指南制定经验也极少要求，而这些对于及时、高质量地完成指南制定又是非常重要的，比如门诊量可在一定程度上代表专家的临床水平，学术论文发表的数量和质量可用于描述专家们的科研能力。除此之外，有相关指南制定经验能为研究提供帮助，遴选对该指南有兴趣且有时间，有能力完成的专家亦能提高指南制定的质量，缩短指南指定的时限。因此，这些指标也应在专家遴选指标中引起重视。

3.3 建立定性定量相结合的共识专家遴选指标体系

探讨中医药研究的方法学成为中医药标准化研究的关键,客观量化、科学合理地提取中医、中西医专家的医疗经验和临床诊疗方案成为影响诊疗指南水平的关键[11]，建立统一规范的、定性定量相结合的共识专家遴选指标体系尤为重要。近年来，中医CPG大量制定发布，尤其是在2014年公共卫生专项基金的资助下，开展了254项指南制修订的任务，经过多层审核，符合要求的以指南发布，大部分CPG在推荐意见的形成过程中采用了共识法。为了开展此项研究，研究团队与中华中医药学会合作，收集CPG共识法实施的专家情况，下一步将进一步探索各专家所属类别，如文献专家、临床专家、循证专家等，进行分层管理，以领英、微软学术网、个人主页、所在单位的专家介绍、全国性中医药学术团体网页等网络为目标对象，提取关键词，全面筛选专家可能具备的特征，并对专家特征进行属性分类，在此基础上，从公开数据库、网络平台中寻找专家的相关信息，依据文献研究结果，进行特征标记，进而分析专家特征。将文献研究与调查研究相结合，探索建立定性定量相结合的共识专家遴选指标体系，可能会对共识法的实施提供参考。