针刺手法量学研究进展

秦晨阳，卓碧芳，张梦龙，桑博默，孟智宏

(天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381)

针刺是通过刺激人体一定部位达到祛病保健目的的一种方法[1]，针刺手法是针刺起效的一个重要手段，针刺手法刺激量的大小又与针刺效应密切相关[2]，不同的针刺刺激量所取得的临床疗效也不相同。基于针刺手法“量”的重要作用，20世纪70年代，石学敏院士率先提出针刺手法量学的概念，对针刺作用力方向、大小、施术时间、两次针刺间隔时间等进行了科学界定[3]，大大提升了针刺疗效。经过几十年的研究发展，针刺手法量学理论不断地充实与发展。

1 针刺手法量学历史沿革

针灸学历史源远流长，作为一种外在的刺激方法，必然会探讨“量”的问题。古代经典中虽没有明确提出量学的概念，但已处处体现出量学的思维[4]。

早在《黄帝内经》中就已经有了有关针刺量的诸多描述，例如《灵枢·终始》曰：“久病者，邪气入深。刺此病者，深内而久留之，间日而复刺之”[5]，指出对于不同疾病性质来说，针刺的时间及刺激量是不同的。再如《灵枢·九针十二原》曰：“刺诸热者，如以手探汤，刺诸寒者，如人不欲行”，将留针的时间长短作为定量标准，不同的病症要选择合适的针刺时间长短来进行治疗。《灵枢·终始》曰：“病痛者阴也，痛而以手按之不得者阴也，深刺之；痒者阳也，浅刺之”[6]，指出了要根据病情来正确把握针刺的深浅，采取恰当的针刺刺激量。

秦汉至南北朝时期，皇甫谧对前人的资料进行了大量的整理和总结，《针灸甲乙经》卷三载：“上星一穴……刺入三分”“身柱……刺入五分”“合谷……刺入三分”“环跳……刺入一寸”，对每一个腧穴的针刺深度进行了具体的阐述，可以看出当时的医家对于针刺的深浅已经有了初步的定量标准。

隋朝至明朝时期，各医家们进一步地丰富了针刺量化的理论，如窦汉卿《针经指南》曰：“春夏为阳，其气在外，人气亦浮，凡刺者，故浅取之。秋冬为阴，其气在内，人气在脏，凡刺者，故当深取之”， 提出针刺当遵循自然规律来调整针刺刺激强度的大小。再如杨继洲《针灸大成》云：“有平补平泻，谓其阴阳不平而后平也。阳下之曰补，阴上之曰泻。但得内外之气调则已。有大补大泻，惟其阴阳俱有盛衰……此名调阴换阳”[7]，详细描述了针刺补泻手法的刺激量大小，指出大补大泻与平补平泻针刺量是不同的，要依据患者的病情来选择合适的针刺量。

综上所述，古代诸多医家对于针刺计量学的阐述还处于朴素阶段，并没有一个精确的、规范的概念，体现出了古代针刺萌芽状态的量学观[8]，同时古代医家们也已经认识到了针刺量与效之间的联系，不同的针刺量会对针灸治疗效果产生不同的影响，并提出了一定的取效标准，如《标幽赋》云：“气之至也，如鱼吞钓饵之浮沉；气未至也，似闲处幽堂之深邃”，体现出了古代医家所遵循的效应指标。直至上世纪七十年代，石学敏院士首次提出针刺手法量学理论，使针刺治疗量的确定更加详细、明确，确定捻转补泻手法新定义和量化操作规范，使传统针刺手法向标准化、剂量化发展，填补了针灸学史的空白[3]。

2 针刺手法量学现代研究

现代以来，针刺量学理论的研究不断丰富，其中最主要的是把握针刺刺激量的大小，明确针刺刺激量的大小对于提高临床疗效具有重要的意义。越来越多的研究表明，不同的针刺参数决定着刺激量的大小，而在不同的刺激量条件下，针刺的临床效应也存在着差异[9]。

2.1 针刺的方向与深度

针刺方向和深度是进针的重要参数。由于穴位的定位差异以及各个穴位的相对特异性，针对不同穴位来说，合理选择正确的方向与深度是非常必要的，不仅能够提高针刺的安全性，而且对针刺临床疗效也具有一定的影响。Goh等[10]认为要更多地研究有关不同的针刺深度对于特定穴位的不同效果，这种研究趋势的发展与现代技术的发展相一致，如超声波、功能磁共振成像和激光，研究者们能够借助现代科学技术来进行更加科学的设计。大多数的研究是基于人体解剖学结构的基础上，少数也有运用CT、MRI等技术进行此方面的研究。Hou等[11]利用MRI技术测量观察124名受试者委中穴的针刺安全深度和角度，结果显示不同体重的人群委中穴的安全深度是有差异的，低体重和正常组安全深度较浅，超重组次之，肥胖组安全深度最深。朱仙芬等[12]研究不同针刺方向针刺风池穴对于颈型颈椎病的效果比较，将90例患者分为对照组和观察组，观察组在针刺风池穴得气后，向对侧风池穴进行透刺，对照组针刺双侧风池穴，向鼻尖方向针刺，研究结果发现观察组总有效率为100%，对照组总有效率为88.9%，提示了透刺风池穴比向鼻尖方向斜刺效果要好，但是具体的机制尚不清楚，需要我们进一步地研究。谢伟等[13]利用CT测量不同体型患者针刺天鼎穴的针刺安全深度及角度，发现对于瘦长型、中间型、矮胖型这几种不同体型的人来说针刺天鼎穴的安全深度是不同的，也提示了在临床治疗当中，我们应根据患者体型的变化来改变进针的深度，以防发生意外。胡锦波等[14]应用磁共振成像技术研究观察气海俞的针刺危险深度，测量观察36名健康成年人(男、女各18例)气海俞穴的针刺深度，结果发现不同性别和体型气海俞穴的针刺危险深度是不同的，总的来说，男性危险深度值大于女性，BMI指数与危险深度值成正比，且同样的体型下，男性危险深度值要大于女性。

2.2 针刺的时间因素

针刺时间因素是针刺刺激量的重要参数，也是影响针刺疗效的重要参数[15]。时间因素包括针刺介入时间、留针时间、间隔时间等多种方面。大量的研究表明针刺时间的不同会导致不同的针刺效应。王娅玲等[16]研究观察不同时间针刺干预对肺癌化疗所致恶心呕吐的影响，将150例肺癌化疗患者分为对照组、观察1组和观察2组，对照组化疗前进行药物注射，观察1组化疗前药物注射联合针刺治疗，观察2组化疗前药物注射，化疗后行针刺治疗。结果发现与对照组和观察2组相比，对照1组治疗肺癌化疗所致呕吐效果更好，这说明了针刺介入时间的不同确能造成不同的疗效。王飞等[17]观察研究不同留针时间对脑卒中下肢痉挛患者临床疗效的影响，将102例脑卒中下肢痉挛患者随机分为A、B、C 3组，行针刺补泻手法得气后，A组立即起针，B组留针30 min，C组留针60 min，观察比较治疗前后患者下肢痉挛的恢复情况，结果显示，B组治疗脑卒中后下肢痉挛效果明显优于A、C两组。陈坤黄寓等[18]研究了针刺不同留针时间对无先兆性偏头痛患者镇痛效果的影响，将66例患者分为3组，针刺得气后分别留针15 min、30 min、1 h，经过针刺治疗后，研究结果显示15 min组镇痛效果有效率为63.6%，30 min组有效率为90.6%，1 h组有效率为86.4%。以上研究表明针刺留针时间的长短并非与临床疗效成正比，这指导临床应把握最佳留针时间以便达到最佳治疗效果。钟润芬等[19]研究比较不同针刺间隔时间治疗腰椎间盘突出症的疗效，将180例腰椎间盘突出症患者随机分为3组，1组每日针刺1次，2组隔日针刺1次，3组每3日1次，研究结果发现，每日针刺组与隔日针刺组治疗效果相当，且治疗效果均好于3日针刺组。针刺间隔时间的长短对临床疗效有着较大的影响，针对最佳针刺间隔时间的确定还需要我们针对各种不一样的病症进行大量的临床和基础研究[20]。

2.3 针刺的频率和强度

针刺频率和强度的大小对临床疗效有着不同的影响。高嘉营等[21]将160例中风后肩手综合征随机分为对照组(常规针刺治疗)、低频针刺组(提插1次/s)、中频针刺组(提插2次/s)、高频针刺组(提插3次/s)4组，观察研究4组针刺治疗后的疗效对比，其中高频组治疗中风后肩手综合征的效果最好。也有研究[22]将90例缺血性中风后运动障碍患者随机分为低频组(30次/min)、中频组(60次/min)、高频组(90次/min)3组，观察比较不同针刺频率治疗缺血性中风后运动功能障碍的疗效，结果发现中频组治疗效果优于其他两组。周清辰等[23]将66例心脾两虚型失眠患者随机分为强刺激和弱刺激两组，强刺激组捻转角度90°～180°，频率 60～90次/min，弱刺激组捻转角度<90°，频率<60次/min，研究结果显示对于心脾两虚型失眠患者弱刺激组的疗效更好。李学军等[24]用强、中、弱3组刺激量针刺功能性消化不良患者，观察发现中等刺激强度改善患者临床症状效果最好。不同的针刺频率和强度会导致不同的临床疗效，且针刺频率和强度的大小并不与临床疗效成正比，不同的病症达到最佳临床疗效所需的针刺频率和强度不尽相同。

3 针刺手法量学基础研究

针刺不同刺激参数对针刺效应影响的基础研究越来越受到重视[25]。胡书香等[26]运用两种频率手法(60次/min组与120次/min组)针刺大鼠足三里穴，观察其在不同针刺频率下胃运动与胃迷走神经纤维的变化。结果显示，与针刺前相比，60次/min组对于大鼠胃运动频率、胃运动振幅具有抑制作用；120次/min组对于大鼠胃运动频率、胃运动振幅具有促进作用，行针以及出针后10 min、15 min后组间结果比较具有统计学差异(P<0.05)。针刺后大鼠胃迷走神经传入纤维放电频率整体呈下降趋势，不同手法组间放电频率比较具有统计学差异(P<0.05),且60次/min组迷走神经放电频率下降较明显。Yang等[27]为了探讨针刺治疗血管性痴呆(VD)的最佳针刺参数，选择足三里、百会两穴针刺VD大鼠，采用Morris水迷宫来观察针刺对VD大鼠认知功能的影响，结果显示针刺能显著改善大鼠空间学习记忆障碍，逆转海马神经元损伤，且留针10 min，每5 min捻转30 s，或每日针刺治疗的方法，较不留针、不行针或每日交替治疗组疗效好。这项研究表明，合适的治疗参数可以显著影响动物实验的结果。孙小茁等[28]采用不同的针刺时长对脑出血大鼠进行针刺，发现不同的针刺时间对于血脑屏障修复有着不同的影响，针刺时间越长，血脑屏障修复越高，可有效缓解脑出血所引起的脑水肿。谢凯等[29]运用强刺激针法(捻转角度大于360°，频率3次/s)和常规针法(捻转角度 180°，频率 1次/s)对单纯性肥胖大鼠进行针刺，其研究发现强刺激针刺手法降脂效果要优于常规针刺手法。李蕾等[30]运用Wister大鼠建立局灶性缺血性模型，将其随机分为正常组、假手术组、模型组、低频组、中频组和高频组，观察大鼠神经行为状况以及脑细胞凋亡指数，结果表明高频组在效应指标的改善上优于其他组。崔晓等[31]运用不同刺激量针刺寒凝类痛经大鼠关元穴，观察其对大鼠子宫组织中收缩素受体含量的不同影响，结果发现强刺激量组能够有效降低子宫活动度，且效果要优于弱刺激量组。上述实验表明，不同的腧穴以及不同的刺激方式下针刺效果存在差异[32]，这也说明了加强针刺量化标准的研究具有非常重要的意义[33]。

4 针刺手法现代化技术测量研究

除了临床研究和基础研究之外，近年来随着现代科技的发展，有关针刺手法参数测定的现代化研究越来越多。杨华元等[34]开发了针刺手法参数分析仪，能够通过仪器对针刺手法的物理参数进行收集与分析。刘堂义等[35]研发了针刺手法信息分析系统，应用针刺手法传感器来采集针刺信号，并通过计算机对采集的手法波形进行分析，能够准确地反映针刺手法操作过程中的13个物理参数，得出不同针刺手法之间波形与数据具有显著的差异。张奥等[36]研发一种基于光学动作捕捉系统的针刺手法实训考核仪，运用感受器对针刺手法进行捕捉，并通过客户端专有程序对接收信息进行记录整理，该程序加入了对针刺时“押手”动作的记录，能够对针刺时双手动作进行全面分析。邓斌等[37]设计研发了针刺手法量化机器手，通过控制系统设定针刺参数对机器手发送指令，机器手能够准确地根据设定参数模拟几种基本的针刺手法，实现了几种基本针刺手法的量化。徐天成等[38]开发了针刺机器人，运用机械手臂代替人手来实施操作，通过6个舵机进行6个自由度的控制，基本可对范围内任何角度任何位置进行针刺，且可定量输入针刺各项参数，有效控制针刺刺激量大小，使针刺的操作更具有客观性和可重复性。苟升异等[39]构建了一种阵列式聚偏二氟乙烯膜(PVDF)触觉传感器，能够测量针刺过程中指尖的压力信号进而转换成电信号进行分析，在计算机上构建针刺手法识别方法，能够对4种针刺手法进行区别。涂涛等[40]利用计算机视觉技术进行针刺手法的分类，通过提取针刺手法的视频信息特征将其输入分类器中进行分类，对于不同手法的区分准确率可达95.3%。

目前针刺手法参数测定技术主要是运用传感器技术、光学技术、视觉技术等对不同手法进行采集与分析，同时在人工智能方面也取得了一定的进展，呈现出多角度、多领域跨学科的特点[41]。随着现代科学技术的发展，与之结合的针刺手法测量技术也越来越多地减少在测量过程中因干扰施术者及其周围环境所造成的误差，进一步推动了针刺量化研究的可视化发展[42]，为针刺量学的规范化科学化提供更多思路和参考[43]，为针刺临床治疗和实验干预的有效性评价提供更客观的比较标准[41]。

5 展望与不足

大量的临床与实验研究表明，不同的针刺手法量学刺激对机体以及动物所产生的针刺效应具有明显的差异，探究针刺刺激量的最优参数对于针刺研究的量化与规范化意义重大。从针刺研究的结果来看，在一定的范畴内针刺对于机体的重刺激疗效优于轻刺激[44]，但是针刺量效作用机制仍不确切[7]。同时在研究过程中也存在着一些问题，需要研究者们来探索发现。(1)目前大多数研究主要是针对单一病症、单一穴位的研究，但是由于疾病自身的复杂性以及针刺干预手段的独特性，其研究所揭示量学参数并不一定具有可重复性。且对于不同的病症体系来说其最佳量学参数是有很大差异的，研究者们需进行更多的大样本、多中心、高质量的随机对照试验来获取更高质量的临床研究证据。(2)如今针刺研究大多数只针对单一参数参与的情况，缺乏多项量学参数参与的现代针刺研究，针刺试验中多项量学参数参与下各参数之间是否有联系，例如在不同的针刺时间下运用不同的针刺频率其结果有何差异等，还需要学者们进一步去探究。(3)中医学的辨证论治理论认为个体差异是客观存在的，且不同的穴位都具有自身的相对特异性以及双向良性调整作用。故如何在中医个体化治疗与针刺量学的规范化研究之间取得平衡对针灸学以后的发展有着重大的意义。

综上所述，针刺手法量学的发展迅速，针灸手法量学标准化是针灸治疗学走向剂量化、规范化、标准化、科学化的必经之路[45]。但还有许多问题亟待解决，这就更需要研究者们运用新知识与新技术去提出更多可行的解决方案，推动针刺参数的优化设计以及最优针刺参数的确立，推动针刺量学理论的发展，从而提高针刺疗效，使针刺研究更具规范性、科学性、可操作性，使针灸走向更加国际化的舞台。