经阴道取标本的完全腹腔镜右半/扩大右半结肠切除术治疗右半结肠癌25例临床资料分析

邓建中，张梓朗，林义办，郭校锡，李朝阳，王维春，余思

1 佛山市第一人民医院肛肠外科 广东佛山 528000

2 佛山市第二人民医院胃肠外科 广东佛山 528000

随着微创技术的进一步发展，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）引起微创外科界很大的兴趣，尤其在结直肠恶性肿瘤外科领域，相关临床报道越来越多[1-4]。然而，现有文献报道的大部分结直肠NOSES主要是采用经肛门取标本的途径，而对于经阴道取标本的NOSES，由于需要在腹腔镜下完成体内肠管切除吻合，操作难度相对较大，学习曲线较长，目前能开展此类技术的单位并不多。佛山市第一人民医院2017年1月至2021年1月采用经阴道取标本的完全腹腔镜右半/扩大右半结肠切除术治疗25例右半结肠癌患者，疗效较为理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2021年1月于佛山市第一人民医院行经阴道取标本的完全腹腔镜右半/扩大右半结肠切除术的25例右半结肠癌患者的临床资料。患者年龄38～80岁，平均年龄为（59.9±15.8）岁；术前BMI 16.5～24.8 kg/m2，平均BMI为（21.8±3.2）kg/m2。术前结肠镜病理诊断为中分化腺癌23例，高分化腺癌2例；MRI或CT提示肿瘤直径2.2～5.0 cm，平均肿瘤直径为（3.9±0.8）cm，无周围组织器官侵犯和远处转移（术前评估T分期：T2期10例，T3期15例）。肿瘤位于盲肠6例、升结肠11例、横结肠近肝曲8例。1例患者曾因子宫肌瘤行子宫切除术，1例患者曾因阑尾炎行阑尾切除术。纳入病例符合以下条件：（1）无生育要求；（2）肿瘤直径≤5 cm，无周围组织器官侵犯，无远处转移；（3）BMI＜25 kg/m2；（4）无合并妇科急性感染，无阴道畸形；（5）无腹腔、盆腔复杂手术史；（6）无严重内科基础疾病。本研究经医院伦理委员会审批通过（审批号：L〔2016〕第17号），患者及其家属对手术治疗内容知情同意。

1.2 治疗方法

（1）术前准备：术前日流质饮食，术前晚口服复方聚乙二醇电解质散溶液清洁肠道、使用碘伏消毒阴道。术前留置导尿管。

（2）麻醉方式：气管插管全麻。

（3）患者取截石位，两腿放平。术者站于患者左侧，第一助手站于患者右侧，扶镜助手站于患者两腿间。采用五孔法进Trocar，脐下10 mm孔为观察孔，左上腹12 mm孔为主操作孔，左下腹、右上腹及右下腹各一个5 mm辅助操作孔。

（4）探查腹腔，了解肿瘤位置、大小、有无转移扩散及系膜脂肪肥厚情况，评估切除范围及经阴道取标本的可行性。

（5）腹部手术步骤：按照传统多孔腹腔镜常规操作，于右半结肠系膜内侧肠系膜上静脉前方打开后腹膜，清扫肠系膜上血管周围淋巴结，靠近起始部分别用血管夹夹闭并离断回结肠动、静脉及右结肠动、静脉，分离夹闭并切断中结肠动、静脉右支（如为横结肠近肝曲癌，则于起始部切断中结肠动、静脉），见图1A。沿Toldt间隙由内向外、从下往上充分游离右半结肠，注意保护右侧输尿管和十二指肠。切断胃结肠韧带直至整个右半结肠游离。确定回肠、横结肠切断处，分离切断系膜及血管并裸化肠管。用腔内直线切割吻合器分别横断回肠及横结肠，见图1B。将一长为20～30 cm的套状消毒袋经主操作孔送入腹腔，将标本放入标本袋内，结扎袋口密封并储存在肝脏上方，见图1C。为了取得更好的角度和空间进行肠管吻合，术者与第一助手调换位置，术者站于患者右侧进行操作，右下腹Trocar与左上腹Trocar调换，右下腹12 mm孔作为主操作孔（经此孔行肠管吻合及放置引流管）。缝合一针靠拢两肠管断端，确认无肠管扭转，用超声刀在每个残端系膜对侧角作一小切口，置入腔内直线切割吻合器，行肠管系膜对侧的回肠—横结肠侧侧吻合，再缝合三针对合共同开口后用直线切割吻合器闭合，吻合交叉点予浆肌层缝合加固，见图1D和图1E。

（6）会阴部操作：患者头低足高抬高两腿，使会阴充分暴露。用阴道窥镜暴露阴道后壁并用碘伏消毒。在卵圆钳指引下，腹腔内用电钩于阴道后穹窿横向切开阴道后壁3～5 cm，见图1F。通过阴道切口用有齿卵圆钳钳夹装有标本的袋口，经阴道拉至阴道口。打开袋口，在袋内将标本取出，最后取出标本袋，见图1G。重新建立气腹，腹腔内用碘伏稀释液冲洗盆腔及阴道，腹腔镜下或经会阴用可吸收线连续缝合关闭阴道切口。仔细检查确认无腹腔出血、肠损伤及肠系膜扭转，冲洗腹腔，常规留置腹腔引流管，拔除Trocar，缝合Trocar孔。

图1 手术操作步骤

1.3 观察指标及术后随访

（1）手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、切除肠管长度、标本环周直径、淋巴结检出数目。

（2）术后镇痛药物使用情况，术后24 h疼痛程度（VAS评分）。

（3）术后并发症发生情况（腹腔出血、盆腔感染、吻合口漏、吻合口狭窄，经阴道取标本相关的并发症），术后恢复情况（下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后住院时间）。

（4）术后病理分期、辅助治疗情况。

（5）术后性功能情况，因术前有8例患者有规律性生活，均为早期病例，随访时间均满12个月，对这部分患者采用女性性功能指数调查量表（female sexual function index，FSFI）对术前、术后7个月、术后12个月的性功能进行评价。

（6）术后转移、复发情况。随访通过门诊及电话进行，随访截止时间为2021年7月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计数资料以（n）表示。计量资料以（）表示，采用单因素重复测量方差分析进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

25例患者均顺利完成手术，其中8例为扩大右半结肠切除术。无中转开腹手术或改经腹取标本患者。无围术期死亡患者。手术时间175～300 min，平均手术时间为（203.3±26.9）min。术中出血量30～150 mL，平均术中出血量为（68.4±26.3）mL。切除肠管长度30～45 cm，平均切除肠管长度为（36.4±4.5）cm。标本环周直径3.6～7.1 cm，平均标本环周直径为（5.4±1.6）cm。淋巴结检出数目为18～36枚，平均淋巴结检出数目为（25.4±5.3）枚。

患者术后常规使用舒芬太尼自控静脉泵镇痛48 h，用量30～50 μg/d，均未再使用其他镇痛药物，术后24 h的VAS疼痛评分1～5分，平均VAS疼痛评分为（3.2±0.9）分，术后第1天均可下床活动。术后首次肛门排气时间2～5 d，平均术后首次肛门排气时间为（3.3±0.9）d。术后住院时间为6～14 d，平均术后住院时间为（8.2±1.8）d。

3例患者出现术后并发症，2例肠梗阻患者经禁食、使用生长抑素治疗1周后缓解，1例尿路感染患者经口服抗生素治疗后痊愈。术后3个月内，无腹腔出血、盆腔感染、吻合口漏、吻合口狭窄等并发症。随访期内未出现吻合口漏、吻合口狭窄等并发症，也未出现与阴道切开相关的并发症，如阴道流血、局部疼痛、感觉异常、盆腔脓肿等。术后TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期11例，Ⅲ期9例。其中，T分期方面，T1期2例，T2期6例，T3期15例，T4期2例。9例患者术后常规进行XELOX方案（卡培他滨联合奥沙利铂）化疗。

术前有规律性生活的8例患者于术后3～6个月均逐渐恢复性生活，术前、术后7个月、术后12个月的FSFI总评分分别为（19.5±3.5）分、（21.3±2.5）分、（24.1±2.9）分，三个时间点的总评分比较差异有统计学意义（F=17.245，P＜0.001），术前与术后7个月的总评分比较差异无统计学意义（P=0.077），术前与术后12个月的总评分比较差异有统计学意义（P=0.007），术后7个月与术后12个月的总评分比较差异有统计学意义（P=0.015）。

中位随访时间为26个月，最短随访时间6个月，最长随访时间为54个月，无失访病例。随访期间按照《肿瘤学临床实践指南（NCCN）：结肠癌（2017.V1版）》“随诊的原则（COL-G）”执行复查，均未发现肿瘤转移或复发。

3 讨论

随着微创外科在结直肠外科领域的进一步发展，一些旨在减少腹壁辅助切口创伤的新技术相继进入结直肠外科医师的视野，如经自然腔道内镜手术 （natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）及NOSES等。NOTES由于操作器械的不完善、手术经验的不足及伦理方面的影响[5]，目前尚处于动物实验及临床手术的探索阶段，实现真正意义上的临床应用仍需一定时间。而NOSES作为传统腹腔镜手术与NOTES之间的“桥梁”手术，在具备传统腹腔镜手术微创优点的同时，避免了腹部辅助切口，具有进一步改善切口美容效果、减轻术后疼痛、加快胃肠道功能恢复和减少切口相关并发症等优势，且与NOTES相比，学习曲线相对较短，对手术器械无特殊要求，因此越来越受到微创外科界的青睐[3-4]。目前，结直肠癌NOSES取标本的途径主要有经肛门途径和经阴道途径，肛门是取出结直肠标本的理想通道，更符合微创手术的基本要求，文献报道的结直肠癌NOSES中大部分是经肛门途径的，但经肛门途径取标本受肿物位置、大小限制，只适用于肿瘤体积较小、位置较低（通常是乙状结肠远端和直肠）的患者。与经肛门途径相比，因阴道具有良好的弹性、充足的血液供应、较强的愈合能力及易于手术操作等优点，经阴道途径被认为是肿瘤体积更大、位置更高的腹腔镜结直肠手术（如腹腔镜右半结肠切除术）取标本的理想选择[6-10]。

尽管如此，结直肠外科医师还是存在一些担忧，如：（1）打开阴道壁可能会增加相关并发症[11]（如，阴道出血、阴道感染、疝、器官损伤等）的发生风险；（2）右半结肠切除术需在腹腔镜下完成肠管吻合，技术上有一定难度，且会增加吻合口漏的发生率；（3）对性功能的影响。这些因素也限制了经阴道取标本的结直肠癌NOSES的广泛开展。基于国外的研究认为，经阴道取标本手术对患者术后性功能并没有明显影响，手术相关的并发症发生率也未见明显增加[12-13]。我们在积累一定的经肛门取标本的腹腔镜结直肠癌NOSES经验后，根据手术适应证及患者意愿开展右半结肠癌经阴道取标本的完全腹腔镜右半/扩大右半结肠切除术，在本研究所纳入分析的患者中，术后未见出现腹腔出血、盆腔感染、吻合口漏、吻合口狭窄及与阴道切开相关的并发症。此外，结合本研究所分析得出的术后性功能情况，我们推测患者在结肠癌得到治疗后，机体不适症状好转或消失，与此同时，机体功能状态及心理状态有向积极方面转变，这对于改善性功能有正向的作用。但本研究仅纳入8例患者的数据进行分析，且截取最长随访时间仅为12个月，故该术式对患者术后性功能的影响仍需要进行一步的探讨。

肿瘤复发和盆腔种植转移是经阴道途径手术最令人担心的问题。已有研究报道显示，经阴道取标本的右半结肠癌切除术与传统腹腔镜右半结肠癌切除术相比，两者肿瘤学结果相近，肿瘤切缘与淋巴结检出情况相近，提示经阴道NOSES可满足肿瘤根治性切除的要求[14-15]。在我们的研究中，未发现肿瘤复发和盆腔种植转移病例，可能与我们选择病例时排除了晚期病例有关（纳入患者术前评估T分期为T2期、T3期），加之部分病例随访时间偏短，也有可能影响研究指标的统计分析。但笔者认为，严格遵守外科肿瘤学原则和标本处理规范，可以降低经阴道NOSES的肿瘤复发和盆腔种植转移的风险。

结合我们现有的临床经验认为，经阴道取标本的完全腹腔镜右半/扩大右半结肠切除术围术期需注意以下几点：（1）充分肠道准备，以免术中切开肠管时粪便溢出污染腹腔。腹腔内切开肠管前使用碘伏纱条置于肠管周围予以保护，手术结束后使用碘伏稀释液进行腹腔冲洗（本组未发现腹腔或盆腔感染病例）。（2）切除的标本放进密封标本袋，严密隔离后经阴道取出，避免取标本过程中因挤压肿瘤导致肿瘤细胞的脱落种植。（3）手术的主操作孔虽然在左上腹，但为了取得更好的角度和空间进行肠管吻合，保证吻合的顺利与安全，我们行肠管吻合时左上腹主操作孔转换至右下腹操作；闭合共同开口时，先缝吊三针牵引对合整齐后再切割闭合，避免产生过多吻合交叉点带来的风险，吻合完毕需行浆肌层缝合包埋交叉点，以降低吻合口漏的发生率。（4）阴道切开部位应选择在后穹窿。阴道后穹窿除神经和血管分布较后壁其他地方少外，也无邻近重要组织器官，是阴道切开最容易操作的部位。（5）切开阴道前，需重新评估肿瘤大小、系膜肥厚情况及经阴道取标本的可行性，以免因标本体积过大导致取出困难或阴道撕裂。（6）手术过程中，由于切除肠管系膜的修剪、回肠—横结肠的吻合等操作均需在腹腔镜下完成，技术难度较大，手术操作时间较长，因此建议手术由腹腔镜手术经验丰富的外科医师完成，以保证手术的质量，降低吻合口漏和吻合口狭窄等严重并发症的发生率。

综上所述，经阴道取标本的完全腹腔镜右半/扩大右半结肠切除术治疗右半结肠癌在技术上是安全可行的，近期疗效较为理想，远期疗效仍有待更大样本的前瞻性随机对照试验验证。在没有获得充分的循证医学证据前，应严格把握手术适应证。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。