颈椎椎管狭窄症前路手术后脑脊液带改变与手术疗效及预后的相关性

乔 峰，吴 伟，史建刚，张智勇，孟庆丰

1.淮北矿工总医院骨科，淮北 235000

2.淮北市人民医院骨科，淮北 235000

3.海军军医大学长征医院骨科，上海 200003

颈椎椎管狭窄症（CSS）是由先天或后天因素造成的颈椎椎管、神经根管的容积减少，导致脊髓血液循环障碍、神经根受压而产生临床症状的一组综合征［1］。其诊断标准为X线片上椎管和椎体矢状径Pavlov比值［2］小于0.75。在CSS的病理过程中，脊髓硬膜囊内储备空间减小是最主要的因素［3］。MRI可直接准确地显示椎管内软组织结构形态，广泛应用于颈椎疾病的影像学测量［4-6］。Tominaga等［7］应用相位对比MRI（PC-MRI）定量评估颈椎病患者术后减压效果，发现术后脑脊液流动通路的恢复与神经功能的改善相关。根据脑脊液流动通路在MRI中的形态学表现，Lee等［1］提出了脑脊液带，即脑脊液在椎管内流动的连贯性，包含脑脊液流动状况、椎管狭窄程度和神经功能病变程度。本研究拟采用矢状位MRI评估脊髓和硬膜囊的关系，判断术前和术后脑脊液带的充盈性，探讨脑脊液带的变化与颈椎前路手术临床效果的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合CSS的X线检查诊断标准，Pavlov比值＜ 0.75；②有脊髓性颈椎病临床表现，如双下肢无力、行走不稳、踩棉花感、躯体麻木、手持物不稳、做精细动作不良、尿便等括约肌功能改变；③接受颈椎前路手术；④随访＞ 3个月，颈椎术前、术后X线片及MRI等影像学资料完整、清晰。排除标准：①有颈部外伤史、颈椎手术史；②合并颈椎椎间盘急性突出及肿瘤、结核等全身系统疾病；③接受后路手术。根据上述标准，纳入2016年1月—2019年11月在淮北矿工总医院接受前路手术治疗的57例CSS患者临床资料，其中男34例，女23例；年龄35 ～ 76岁，平均56岁；椎间盘突出或关节增生形成的压迫局限于椎间盘平面的25例患者，采用前路颈椎椎间盘切除融合术（ACDF）治疗；脊柱终板巨大骨赘、椎间盘碎片移位到椎体后方及存在颈椎后凸畸形的32例患者采用前路颈椎椎体次全切除融合术（ACCF）治疗。所有手术均由同一医师团队完成，本研究获患者知情同意，并经准北矿工总医院伦理委员会批准（KYLL2021019）。

1.2 方法

在术前和术后3个月MRI T2加权像上测量脊髓受压最严重节段的硬膜囊前后径（Ds）、脊髓前后径（Dc）评估脊髓和硬膜囊受压程度，采用二者比值（Ds/Dc）判断脑脊液带的连续性和充盈性。术前和术后3个月采用改良日本骨科学会（mJOA）评分［8］评估患者脊髓功能，采用mJOA评分改善率评价手术效果。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。首先对计量资料数值进行正态分布和方差齐性检验，各组数值均符合正态性、方差齐性。然后采用Pearson相关系数检验mJOA评分改善率与术后Ds、Dc、Ds/Dc和术前mJOA评分的相关性。以mJOA评分改善率为因变量，术后Ds、Dc、Ds/Dc和术前mJOA评分为自变量做向后线性回归分析，得到拟合mJOA评分改善率，并采用Pearson相关系数检验实际mJOA评分改善率与术后Ds/Dc的相关性；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

57例患者脊髓受压1个节段18例，2个节段16例，3个节段14例，4个节段7例，5个节段2例。术前Ds、Dc和Ds/Dc分别为（8.92±2.09）mm、（6.02±2.83）mm和1.51±0.30，术后3个月Ds、Dc和Ds/Dc分别为（9.76±1.02）mm、（6.84±0.91）mm和1.43±0.14。术前mJOA评分为（11.95±2.47）分，术后3个月mJOA评分为（15.93±1.13）分，术后3个月mJOA评分改善率为（82.06±18.43）%。所有患者术前脑脊液带均连续性中断，术后脑脊液带充盈充分，连续性通畅（图1）。

图1 典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case

多节段（≥2个节段）脊髓受压患者术后Ds/Dc选最小值与mJOA评分改善率进行相关分析。以术后3个月mJOA评分（Y）为因变量，以术后Ds/Dc（X1）、术前mJOA评分（X2）为自变量，进行回归分析，得到回归方程：Y=6.56+4.48X1+0.24X2，表明mJOA评分改善率与术前mJOA评分、术后Ds/Dc显著相关，对其做向后线性回归得到方程：Y=-78.58+104.15X1+0.90X2，表明mJOA评分改善率与Ds/Dc显著相关（r=0.842，R2=0.71，图2）。

图2 mJOA评分改善率与术后Ds/Dc的相关性Fig. 2 Correlation between mJOA score improvement rate and postoperative Ds/Dc

3 讨 论

目前，CSS患者手术疗效尚难以预测。Okada等［9］的研究发现，颈椎病术后恢复与术前脊髓受压的横截面积、脊髓内信号强度显著相关。Jinkins等［10］和Machino等［11］也发现，脊髓受压的横截面积与髓内病理变化有关。而Han等［12］和Prasad等［13］利用MRI计算脊髓缓冲间隙，即椎管矢状径减去脊髓矢状径，与颈椎椎管率对比分析认为，脊髓缓冲间隙更能反映椎管狭窄的状况。临床上主要采用Pavlov比值评估发育性椎管狭窄的程度，但Pavlov比值只能代表骨性椎管的大小，Dong等［14］的研究发现，Pavlov比值与脊髓的实际可用空间关联性较低，与神经功能改善率之间也无相关性。本研究发现，术后脑脊液带连续性是预测CSS术后疗效的重要指标。正常椎管内，脊髓与硬膜囊之间充满脑脊液，在整个椎管内脑脊液连续性存在，形成了前后方的脑脊液带，脑脊液带即为缓冲间隙。CSS作为颈椎病的发育性和前置性因素，表现为整个脊髓而非单一节段受累。当受压因素存在时，脑脊液带充盈性改变，连续性中断；脊髓和硬膜囊受压也使相应的动脉受压，引起血供障碍，导致脊髓缺血性病理改变，产生临床症状。前路手术解除狭窄段的压迫后，脑脊液带的连续性恢复，从而改善患者相应的临床症状。

许多研究通过影像学测量脊髓在椎管内受压程度来预测颈椎病患者的预后。Pavlov等［2］提出的Pavlov比值可用来衡量矢状径方向上脊髓在椎管内的储备空间。Fujiwara等［15］认为，术前CT测量的脊髓横截面积和预后显著相关。但是X线和CT都不能很好地显示椎管内的软组织，仅局限于对骨性椎管的测量［16］，影响了对脊髓受压程度的判断。随着MRI的广泛应用，许多研究采用MRI测量各种径线和横截面积来评估脊髓在椎管内的储备空间和受压程度，但是无论是径线和面积的测量都不能兼顾脊髓的连续性和整体性。本研究通过观察测量患者术后MRI并进行相关分析后发现，患者术后临床症状的改善与MRI上脑脊液带的连续性和充盈性改变有显著的相关性。

本研究发现，颈椎病的制压因素主要在矢状径，矢状径的变化使脊髓的整体性和连续性发生改变，使脊髓产生相应的病理改变，从而表现出临床症状。前路手术解除了矢状径的压迫，恢复脑脊液带的连续性和充盈性。Ds/Dc值越大，说明脑脊液带的充盈性越好，脊髓在硬膜内的储备空间越大，脊髓本身的血供和脑脊液的营养改善就越好，患者临床症状的改善就越显著。