腰椎椎管狭窄并退行性脊柱侧凸的手术治疗

周 超，郑燕平，殷 军，夏海鹏，王延国

山东大学齐鲁医院脊柱外科，青岛 266000

腰椎椎管狭窄症（LSS）和退行性脊柱侧凸（DS）在临床上往往合并存在，也是导致老年人腰腿痛的常见病因。对于需要手术治疗的患者，须制订合理的手术方案，以缓解症状。一般采用Lenke-Silva分级［1］指导LSS合并DS的治疗。无神经源性跛行及下肢放射痛，无或轻微背部疼痛，腰椎侧凸Cobb角＜ 30°，半脱位＜ 2 mm，椎体前方存在增生骨赘，冠状面及矢状面平衡的患者建议采取非手术治疗；须手术治疗的DS患者根据神经症状、腰背痛程度、冠状面Cobb角、前后及侧方椎体滑脱程度、骨赘形成、腰椎前凸及脊柱整体平衡分为6个等级，Ⅰ级单纯减压即可，Ⅱ～Ⅳ级采用短节段减压融合内固定术治疗，Ⅴ、Ⅵ级根据情况截骨并长节段融合内固定［2-3］。2013年12月—2018年6月，本院收治LSS并Lenke-SilvaⅡ～Ⅳ级DS患者26例，均采用经Wiltse入路短节段减压融合内固定术治疗，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入标准：①以下肢症状为主的LSS，腰痛症状轻微或无明显腰痛；②MRI和CT检查示LSS，神经受压；③脊柱全长X线片示DS，但无冠状位及矢状位失衡；④Lenke-Silva分级Ⅱ～Ⅳ级。

根据上述标准，纳入LSS并DS患者26例，其中男12例、女14例，年龄（64.1±2.2）岁；病史（32.7±4.1）个月；Lenke-Silva分级Ⅱ级15例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例；间歇性跛行19例，伴神经损伤症状22例，膝腱/跟腱反射减弱19例，伴腰椎滑脱或不稳20例。所有患者采用经Wiltse入路短节段减压融合内固定术（融合节段≤3个或融合节段在侧凸节段上下端椎以内）治疗。

1.2 手术方法

所有患者采用经Wiltse入路经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）并后外侧融合术（PLF）［4-9］。所有患者气管插管全身麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒、铺巾。取腰后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，分别于两侧多裂肌与最长肌间隙分离显露进入，显露两侧关节突关节、部分椎板及横突。置入腰椎微创工作通道，安放冷光源。骨刀去除上下关节突关节及部分椎板，进一步去除增生肥厚的黄韧带，减压椎间孔及潜行减压椎管。保护神经及硬膜，去除椎间盘组织及上下两侧软骨终板，于椎间隙内植骨或应用椎间融合器进行植骨。用高速磨钻于两侧横突及关节突根部制备植骨床，将制备的自体骨粒或混合同种异体骨后植于植骨床。分别于两侧椎弓根置入椎弓根螺钉，上棒并锁紧钉棒系统。冲洗缝合，两侧多裂肌外侧间隙各置入引流条1根。

1.3 影像学参数

术前及末次随访时行站立位脊柱全长X线、三维重建CT及MRI检查，测量冠状面偏移（C7PL-CSVL，C7中心铅垂线与骶骨中垂线之间的距离）、矢状面偏移（C7PL-SVA，C7中心铅垂线与矢状面垂直轴之间的距离）、腰椎侧凸Cobb角（L1上终板与S1上终板延长线间的夹角）、腰椎前凸角（LL，L1上终板与S1上终板延长线间的夹角）、骨盆倾斜角（PT，S1终板中点与股骨头中心的连线与地平面垂线间的夹角）、骶骨倾斜角（SS，骶骨终板与地平面间的夹角）。

1.4 疗效评价

术前及末次随访时采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［10］、Oswestry功能障碍指数（ODI）［11］及日本骨科学会（JOA）评分［12］评价临床疗效。采用ODI改善率和JOA评分改善率评估症状缓解情况。ODI改善率＞ 75%为优，≥50%且＜ 75%为良，＜ 50%为可；JOA评分改善率＞ 75%为优，≥50%且＜ 75%为良，＜ 50%为可。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，采用配对样本t检验分析比较术前与末次随访时ODI、JOA评分、VAS评分、C7PL-CSVL、C7PL-SVA、腰椎侧凸Cobb角、LL、SS、PT，应用χ2检验分析比较术前与末次随访时ODI；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者随访（24.2±1.7）个月，减压节段为（1.5±0.7）个，固定节段为（3.3±0.5）个，手术时间为（230.4±11.5）min，术中出血量为（350.0±20.3）mL，术后有3例输血，平均输注红细胞悬液2.5 U，所有患者均未实施矫形手术，术后侧凸矫正率为58%。末次随访时，所有患者C7PL-CSVL、C7PL-SVA、腰椎侧凸Cobb角、LL、SS和PT均较术前改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。末次随访时，ODI、JOA评分及VAS评分均较术前改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。ODI改善率优19例、良6例、可1例，优良率为96%；JOA评分改善率优23例、良1例、可2例，优良率为92%。典型病例影像学资料见图1、2。

图1 Lenke-Silva Ⅳ级患者影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case in Lenke-Silva grade Ⅳ

表1 术前和末次随访观察指标Tab. 1 Observation index at preo-peration and final follow-up N=26，±s

表1 术前和末次随访观察指标Tab. 1 Observation index at preo-peration and final follow-up N=26，±s

注：*与术前相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

末次随访Final follow-up C7PL-CSVL/mm 11.2±4.5 5.2±2.3*C7PL-SVA/mm 11.7±6.0 6.0±2.3*侧凸Cobb角/（°）Scoliosis Cobb angle/（°） 21.4±3.8 10.9±2.2*LL/（°） 22.3±7.9 33.5±5.9*SS/（°） 18.7±1.4 28.1±2.4*PT/（°） 23.6±2.1 13.3±0.8*ODI（%） 72.2±5.8 12.2±6.8*JOA评分JOA score 13.1±2.6 23.7±3.3*腰痛VAS评分Low back pain VAS score 7.4±1.2 1.5±0.7*腿痛VAS评分Leg pain VAS score 5.8±1.0 1.0±0.4*项目Item术前Pre-operation

术后发生肺部感染3例，尿路感染2例，输血反应1例，下肢症状加重1例，切口愈合不良1例，均经对症处理后好转。3例肺部感染者中2例术前合并慢性支气管炎。切口愈合不良考虑与肥胖、脂肪液化有关。术后下肢症状加重考虑与神经炎性刺激有关，经过消肿、类固醇激素及非甾体抗炎药物治疗后症状消失。

图2 Lenke-SilvaⅢ级患者影像学资料Fig. 2 Imaging data of a typical case in Lenke-Silva gradeⅢ

3 讨 论

3.1 手术节段的确定

目前，脊柱长节段内固定及短节段内固定没有统一标准。何达等［13］认为，长节段内固定一般指固定范围达到或超过上、下端椎；短节段内固定是指固定范围未达到上、下端椎。李远强等［14］治疗20° ～ 40°退行性脊柱侧凸并椎管狭窄，把固定节段＞ 3个定义为长节段内固定，固定节段≤3个定义为短节段内固定。Faldini等［15］把固定融合节段＜ 3 个或融合节段在侧凸节段上、下端椎以内归为短节段；固定融合节段≥3个或融合节段达到或超过侧凸上、下端椎归为长节段。Transfeldt等［16］定义长节段内固定为固定范围达到或超过上、下端椎；短节段内固定为固定范围未达到上、下端椎。综合以上研究，本研究定义短节段内固定为固定融合节段≤3个或融合节段在侧凸节段上、下端椎以内；长节段内固定为固定融合节段＞ 3个或融合节段达到或超过侧凸上、下端椎。

当LSS合并DS时，术前须确定矫形固定节段和神经减压节段，往往须长节段内固定；当LSS合并Lenke-SilvaⅡ～Ⅳ级DS时，进行短节段融合内固定和局限性神经减压即可获得协调匹配的脊柱-骨盆参数和满意的临床疗效。Lenke-SilvaⅡ级病例除单纯的神经根性症状之外，存在明显腰背痛，无稳定骨赘，存在脊柱不稳的风险，要最大限度地保留脊柱结构的稳定性，这在一定程度上限制了减压的彻底性，尤其是症状节段位于侧凸顶点的，短节段融合内固定可以稳定椎体，避免侧凸加重。Lenke-SilvaⅢ级患者虽侧凸角度＞ 30°，但长期观察临床症状无进展，且压迫节段处椎体稳定无旋转、滑移且不处于顶椎位置，可仅行该节段的减压，不行侧凸矫形，维持原有病理状态下的脊柱稳态，术后虽侧凸改善效果不明显，但患者临床症状可显著缓解。Lenke-Silva Ⅳ级病例的显著特点即腰椎后凸，手术的主要目的在于恢复腰椎的生理曲度，但LL个体差异较大，确定LL恢复到何种程度有一定困难。Silva等［1］认为，Cobb角 ＞ 45°且伴半脱位＞ 2 mm的患者应行全腰椎融合内固定，并给出了较长节段固定的手术指征，对于Cobb角为20° ～ 40°的DS出现以下情况时可谨慎使用长节段内固定。①反复非手术治疗不缓解的腰腿痛，且下腰痛VAS评分≥3分；②矢状面严重失衡，SVA ＞ 9.5 cm；③腰椎生理曲度丢失或腰椎后凸畸形；④腰背部肌肉力量弱，MRI示肌肉脂肪浸润明显；⑤一般身体状况良好，能耐受大手术［17-18］。Simmons等［19］和Gupta等［20］提出，轻、中度退行性侧凸，伴/不伴轻度旋转、滑脱可行短节段融合手术；严重侧凸伴严重旋转畸形、腰椎生理曲度丢失、矢状位或冠状位失衡者应行长节段内固定，同时通过转棒去旋转达到矫正侧凸恢复腰椎生理曲度的目的。

同时，LSS并DS患者多为老年人，平均年龄多在60岁以上，常伴多种基础疾病［21］，术前确定手术节段至关重要，短节段手术可减小手术创伤、风险和并发症［22］。手术节段通常结合患者的临床症状、体征和影像学检查来确定，LSS并DS患者往往临床症状、体征及影像学表现复杂，根据症状和体征推测的责任节段与影像学显示的问题节段常不一致，这给手术责任节段的确定带来困难。为解决此问题，本研究所有患者术前行腰神经根阻滞封闭术，根据阻滞封闭术后疼痛及麻木症状的缓解情况确定减压节段。为排除神经根封闭的假阳性结果，进行神经根封闭时建议注意以下几点。①通过C形臂X线机确定进针的体表位点，一般将穿刺针置入相应节段椎间孔外缘处。②穿刺针置入过程中观察是否可诱发或加重下肢相应神经支配区域的症状。③穿刺针置入确定位置后，注射造影剂1 mL，观察造影剂是否沿相应神经根弥散，进一步确定所封闭神经根的准确性，然后再注射局部麻醉药物。同时，术前还可以借助肌电图检查确定受损神经节段，协助确定手术责任节段，以避免长节段、大范围的减压、内固定、融合，以最小的手术创伤缓解最主要的临床症状。

3.2 脊柱-骨盆参数变化

有研究［23］报道，LSS患者SVA较大，LL和SS较小，PT较大。本研究中，所有患者末次随访时C7PL-SVA及C7PL-CSVL较术前减小，虽未行长节段矫形手术，但脊柱平衡参数仍得到改善；末次随访时LL和SS较术前增大，PT较术前减小，骨盆参数亦得到改善；术后脊柱矢状位参数变化与骨盆参数变化相匹配。Schwab等［24］认为，骨盆入射角（PI）可用来评估最佳的LL，LL=PI±9°为理想值。LL=PI±9°可以用来预测及评估术后LL与骨盆参数之间的匹配度。本研究中，末次随访时LL比术前LL增大，与理想值接近。术后脊柱矢状位参数和骨盆参数的改善及神经的减压，使患者腰背痛及下肢症状得到缓解。

3.3 椎间隙不对称处理

腰椎侧凸存在椎间隙高度不对称，造成椎间隙不稳定，对运动节段力学平面的冠状面平衡影响大［25］。Tribus等［26］认为，椎间隙的不对称性塌陷是DS发生发展的始动因素。基于上述疾病发生发展机理，本研究对腰椎侧凸下端椎椎间隙存在不对称时，重建下端椎椎间隙平衡，改善矢状位及冠状位平衡。本研究在处理下端椎椎间隙冠状位倾斜时，采用在椎间隙一侧放置椎间融合器并植骨的方式实现椎间隙再平衡，稳定腰弯的底座。

手术治疗LSS并DS，术前要确定主要的责任节段，尽可能减小手术创伤，减少围手术期并发症的发生，对于老年LSS并DS患者，手术策略重于手术技术，应以恢复功能为主，矫形为辅。