改良经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术治疗L5/S1节段腰椎椎间盘突出症

任之强，何升华，张秀芳，王业广，孙志涛，赖居易

深圳市中医院骨二科，深圳 518034

2007年，Ruetten等［1］提出改良经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PEID）治疗L5/S1节段椎间盘突出症（LDH），该技术有效解决了由于L5关节突肥大、高髂嵴等因素导致经椎间孔入路工作通道难以置入的难题［2-3］。随着椎板间技术的不断发展，已得到越来越多脊柱外科医师的认可。但经椎板间入路相比经椎间孔入路，由于工作通道常位于硬膜囊和神经根之间，临床发生硬膜囊挤压导致马尾综合征的风险更高，而脊柱内窥镜下并发马尾综合征的后果往往是灾难性的。因此，经椎板间入路须在大量开放手术的经验基础上实施才能更加安全，且不适用于内窥镜技术的初学者。在严格掌握手术适应证的前提下，如何避免工作通道挤压硬膜囊及马尾神经成为临床上亟待解决的重要难题。行PEID时，术者大多喜欢站在患者突出椎间盘同侧操作，由于工作套管通常垂直向下旋进，置管时容易直接挤压硬膜囊引起马尾损伤。本研究组在总结大量临床经验基础上，创新性地提出对于肩上型或椎间孔型LDH，术者可站在突出髓核对侧，让工作套管以一定的倾斜角度避开硬膜囊，以避免置管过程中硬膜囊挤压引起马尾综合征，改良入路减压充分，硬膜囊挤压风险大大降低，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①腰痛伴一侧下肢放射痛；②影像学检查示L5/S1节段LDH，突出物位于神经根肩上或椎间孔处；③经非手术治疗1个月以上效果不佳或反复发作。排除标准：①合并腰椎椎管狭窄或侧隐窝狭窄；②合并腰椎不稳或腰椎滑脱；③突出物钙化较重；④合并感染、肿瘤等疾病。按照上述标准，纳入2018年4月—2020年1月本院采用改良PEID治疗的L5/S1节段LDH患者35例，其中男15例、女20例，年龄为20 ～ 76（48.7±13.1）岁。所有患者术前常规行腰椎正侧位、过伸过屈位X线片及CT、MRI检查，了解突出椎间盘位置及与神经根的解剖关系、受累神经根的移位及硬膜囊受压情况。

1.2 手术方法及术后处理

患者取俯卧位，腹部悬空，调节手术床使腰椎前弯减小，用网格状定位器通过C形臂X线机正位透视定位L5/S1椎间隙中央线，在椎间盘突出同侧椎间隙正中旁开1 cm标记手术切口。采用运动感觉分离的硬膜外阻滞麻醉，麻醉后用注射器针头轻刺患者腰部及双下肢皮肤，患者无疼痛感且双下肢活动正常即确认麻醉满意，消毒、铺巾后沿标记做一长约6 mm纵向切口，切开深筋膜，术者立于突出髓核对侧，以一定倾斜角度置入铅笔头状扩张器至黄韧带表面，沿扩张器旋入工作导管，取出扩张器，放入脊柱内窥镜系统，旋转推进工作套管显露黄韧带，用蓝钳切除部分黄韧带，尽可能向外侧切除，以显露神经根。用神经剥离器分离神经根，将工作导管经神经根肩上推入椎管内，旋转工作导管将神经根向内侧推移，用髓核钳取出突出的椎间盘组织，用双极射频电极消融絮状髓核并烧灼成形纤维环，严密止血，探查确认神经根、硬膜囊无受压，取出工作导管及内窥镜，缝合切口。

术后即给予预防性抗感染、镇痛等对症处理，术后第2天出院。嘱患者卧床休息3周，期间每日进行直腿抬高锻炼预防神经根粘连，进行5点支撑或小燕飞动作加强腰背肌功能锻炼；3周后以卧床休息为主，适度下床站立及行走，避免久坐。

1.3 疗效评价

记录术中出血量、手术时间、住院时间及并发症发生情况；术前及术后1、6、12个月时采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［4］、日本骨科学会（JOA）评分［5］和Oswestry功能障碍指数（ODI）［6］评估疼痛程度及腰椎功能情况，末次随访时采用改良MacNab标准［7］评价临床疗效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，手术前后对比采用配对t检验；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，所有患者随访超过12个月。术中出血量为5 ～ 20（12.6±3.2）mL，手术时间为39 ～ 89（67.1±11.3）min，住院时间为2 ～ 5（3.1±0.7）d。术后各时间点VAS评分、JOA评分和ODI较术前明显改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。末次随访时采用改良MacNab标准评价手术疗效：优25例、良7例、可2例、差1例，疗效优良率为91.4%。所有患者未见神经根损伤及硬膜撕裂等并发症发生。典型病例影像学资料见图1。

图1 典型病例影像学资料Tab. 1 Imaging data of a typical case

表1 疗效评价Tab. 1 Efficacy evaluation N=35，±s

表1 疗效评价Tab. 1 Efficacy evaluation N=35，±s

注：*与术前相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

项目Item术前Pre-operation术后1个月Postoperative 1 month术后6个月Postoperative 6 months术后12个月Postoperative 12 months腰痛VAS评分Low back pain VAS score 6.66±1.06 2.51±0.95* 2.17±1.20* 1.34±1.14*腿痛VAS评分Leg pain VAS score 4.51±3.04 1.94±0.97* 1.66±1.16* 1.09±1.42*JOA评分JOA score 12.31±2.36 18.74±3.32* 19.94±2.67* 22.09±2.91*ODI（%） 66.86±13.95 41.63±9.78* 34.09±9.92* 19.66±8.77*

3 讨 论

全脊柱内窥镜下治疗LDH是脊柱微创未来的发展趋势，也是当前脊柱微创领域的热点［8］。经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术根据入路不同，分为经椎间孔入路和经椎板间入路。经椎间孔入路手术适应证范围广，不但能够摘除突出髓核，并且能对隐窝及椎间孔进行有效的减压处理［9］。但是，受到高髂嵴、L5横突肥大及L5/S1椎间孔生理性狭窄等解剖因素的制约，L5/S1节段很难甚至无法采用经椎间孔入路［2-3］。而L5/S1节段具有椎板间隙大的解剖特点，经椎板间将工作套管置入椎管，可在内窥镜直视下摘除突出髓核。该技术采用与传统手术相似的后路经椎板间入路，符合术者的操作习惯，但其学习曲线陡峭，术者需较长时间才能熟练掌握该技术［10-11］。

根据突出椎间盘与神经根的解剖关系，手术入路的选择有腋路和肩路。对于腋下型突出，可以将内窥镜和工作导管直接置入走行神经根腋部，但术中容易损伤神经根及硬膜囊；对于肩上型突出，从神经根肩部入路更为合适，由于工作套管远离硬膜囊，能够降低神经根及硬膜囊损伤风险。有报道［12］显示，由于经椎板间入路镜下结构辨认困难，在置入工作通道过程中有神经根及硬膜囊损伤的风险，这就要求术中放置工作套管进入椎管的过程中，尽可能地避开硬膜囊，仔细辨认神经根并对其予以适当保护，尽可能减少对硬膜囊的挤压损伤，以减少并发症的发生。目前PEID在穿刺及建立工作通道时有以下2种方法。Choi等［13］提出保留黄韧带，工作套管直接经黄韧带进入椎管，但其不足之处在于在放置工作套管的过程中容易挤压椎管内神经组织，导致硬膜撕裂及神经根损伤等并发症发生率高达20.9%。Ruetten等［14］主张先切开黄韧带，再置入工作套管，但咬除黄韧带会导致术后椎间不稳、瘢痕粘连等问题；其为避免神经根挤压伤，采用改良方式（逐层切开黄韧带）进入椎管，降低了硬膜囊损伤的风险。Choi等［15］建议使用由小到大的扩张管逐级扩张，以防止S1神经根的根袖撕裂。陈果等［16］建议在摘除髓核的过程中通过旋转管道，将髓核组织旋入管道内，再使用髓核钳摘除髓核，以避免损伤神经根及硬膜囊。李振宙等［17］对Choi等［15］的技术进行了改进，采用经皮完全内窥镜监视下逐层切开黄韧带进入椎管，置入工作导管，明显提高了手术的安全性。卢志军等［18］主张通过切开黄韧带放入液体扩大椎管容积，再经黄韧带裂隙置入工作套管，充分利用工作套管的斜面和舌尖不断调节工作套管来更好地保护神经根。以上各种方法术者均是站在突出椎间盘同侧进行手术操作。而本研究组根据L5/S1节段硬膜囊、神经根、突出椎间盘的解剖特点，对于肩上型LDH设计了一种改良的经椎板间入路，使术者站在突出椎间盘对侧，在放置工作套管时，避免了垂直旋转工作套管，而采用向外侧倾斜15° ～ 30°的方式，避开硬膜囊，直接经穿刺点到达神经根肩部。本研究35例肩上型L5/S1节段LDH患者均采用改良入路PEID治疗，结果显示手术操作安全，能有效避免神经根挤压风险，临床疗效满意。

PEID经多年发展，目前已较为成熟。有文献［19-20］报道，PEID对于肩上型、腋下型、游离型LDH均能取得满意的临床疗效。Choi等［13］报道，采用PEID治疗65例L5/S1节段LDH患者，疗效优良率达90.8%。李振宙等［21］报道的PEID治疗LDH疗效优良率达95%。佟智慧等［22］报道的疗效优良率为94.2%。本研究的疗效优良率为91.4%，与上述报道一致。本研究组提出术者站在突出椎间盘对侧实施手术操作的方法，更适用于以下2种情况。①肩上型LDH，术者站在突出椎间盘对侧，放置工作套管时采用向外侧倾斜一定角度的方式直接经穿刺点到达神经根肩部，避开硬膜囊，避免了神经挤压风险。②关节突过度增生内聚，术者站在突出椎间盘同侧采用垂直方式置入工作套管时，将增加置管难度及神经损伤风险，如术者站在突出椎间盘对侧操作，则能够比较容易去除增生关节突骨质，并可减少置管时神经挤压风险。当然，如患者棘突过于肥大，采用此种方法以较小角度向外侧倾斜置管时，则棘突可能阻挡工作通道的置入，且容易导致关节突关节切除过多，从而造成医源性不稳。既往文献［23-24］报道也明确指出，关节突关节的破坏将不同程度地影响脊柱的稳定性。因此，对于上述2种情况以外的L5/S1节段LDH，本研究组仍建议术者站在突出椎间盘同侧进行手术操作。

综上所述，改良经椎板间入路能够帮助术者轻松将工作套管放置于神经根肩上，术中较容易发现并切除突出椎间盘组织，便于术者进一步向外侧做关节突及椎间孔扩大成形。由于放置工作套管时采用一定的倾斜角度越过硬膜囊，经穿刺点直达神经根肩上区域，避免了传统的垂直置管挤压硬膜囊引发马尾综合征的风险，为术者临床采用PEID治疗肩上型L5/S1节段LDH提供了一种思路和方法。但本研究病例数较少、缺乏对照组、随访时间较短，尚需大样本量随机对照试验并进行长期随访以进一步论证其安全性和有效性。