多学科会诊精准解决复杂胆石症

杜卫东 顾文扬

躺在病床上的小王（化名）看到前来查房的杜卫东医生满脸笑容，很是高兴，只因他明天即将出院。小王是位复杂胆石症患者，患有急性化脓性胆囊炎、胆囊结石、继发性胆管结石、急性化脓性胆管炎，在浙江省中医院杜卫东医疗团队的努力下，经过2 个月时间耐心治疗，终于解除了小王的痛苦。

也许有人会问，一个普通的胆石症需要近两个月才能治好吗？事情还得从两个月前一顿愉快的周末大餐说起。35岁的义乌男子小王因突然右上腹剧痛，伴发热，轻度黄疸，立即到义乌当地医院就诊，经B超及CT检查诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎。乍一看，也不过是个普通疾病，如果急诊做个腹腔镜胆囊切除术（LC 术），问题也就解决了。但当地医院认为患者手术风险太大，建议他到浙江省中医院就诊。该院杜卫东主任医生接诊该患者后立即安排其住院检查。询问病史后又了解了当地医院就医的情况：患者体型太胖，约230 斤，而且入院前1 月因升主动脉瘤曾做过升主动脉瘤切除并人造血管植入术，术后需长期口服华法林抗凝治疗，导致凝血功能变差。进一步行MRCP 检查（磁共振胰胆管造影）发现不仅有胆囊急性炎症，而且还有胆总管多发结石、急性化脓性胆管炎，同时伴有肝功能损伤。若当时急诊手术确实风险大。

越是病情复杂，越是考验医院专业水平和团队合作能力。但如何既能解决患者的痛苦，又能把风险尽可能降到最低，杜卫东医生认为多学科合作是最佳选择。

医生先予以患者抗炎、护肝治疗，再联合心内科、血管外科、血液科一起解决大血管术后的风险及凝血问题。待凝血功能及肝功能纠正好，问题又来了：由于该患者是胆囊结石合并胆总管结石，是分步骤先请消化内科行ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）取石，再行胆囊切除术？还是由外科独立完成胆囊切除+ 胆总管切开探查取石？这两种方案都有优缺点，第一种方案，虽然创伤较小，但费用较高，而且有出血、穿孔、胰腺炎等并发症风险。第二种方案又有全腔镜下完成及加做小切口方式，鉴于患者比较胖，切口及创伤较大，且术后需留置T 管长达1 个半月，给患者带来较多不便。

这时，多学科合作的优势再次显现：经医生反复讨论病情，最终决定先行ERCP取石，但在实际取石过程中，发现结石不仅量多，而且“个头”大，一次取不干净。和患者沟通后，患者决定继续接受ERCP手术。2个月中，包海标主任经过前后3次ERCP，最终完成取尽所有胆总管结石且无相关并发症发生，为下一步切除胆囊创造了条件。

取尽所有胆总管结石后，外科手术窗口期已浮现，杜卫东主任团队经过1 个多小时奋战，终于顺利微创切除胆囊。术后4 天，患者就康复出院了。至此，经过2 个月的艰苦努力，小王顺利地解除了病患。

目前急性胆囊炎伴多发结石（或胆囊颈部结石嵌顿）患者较多，若按常规治疗原则看，需急诊手术处理。但部分患者存在高龄、高血压、糖尿病、手术史、凝血功能较差、合并胆总管结石等各种复杂情况，不能马上手术。遇到这些情况，需联合多学科，一起研究分析，然后确定治疗方案。

胆结石，可分为胆囊结石和胆管结石，胆管结石因位置不同，又分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，肝外胆管结石最常见的是胆总管结石。

胆道感染：细菌或寄生虫入侵等引起胆道感染，细菌产生的β-葡萄糖醛酸酶和磷脂酶能水解胆汁中的脂质，使可溶性的结合性胆红素水解为非结合性胆红素，后者与钙盐结合，成为胆色素结合的起源。

胆道梗阻及异物：蛔虫、华支睾吸虫等虫卵或成虫的尸体可成为胆石的核心，促发结石的形成;胆道手术后的手术线结或食物残渣随肠内容物反流入胆道成为结石形成的核心。

代谢因素：胆汁中胆固醇浓度明显增高，胆汁盐酸和卵磷脂含量相对减少，不足以运转胆汁中的胆固醇，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态并析出、沉淀、结晶，从而形成结石。此外，胆汁中的某些成核因子（糖蛋白、黏蛋白和钙离子等）有明显的促成核作用，缩短了成核时间，促进了结石的生长。

胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞亦有利于结石形成。胃大部或全胃切除、迷走神经干切断术后、长期禁食或完全肠外营养治疗的病人，可因膽囊收缩减少，胆汁排空延迟而增加发生结石的可能。

其他：雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和，与胆固醇结石成因有关。

最常见的是中右上腹痛，可以是隐痛，也可以是剧烈绞痛，部分人同时有右后背牵涉，可以是阵发性的，也可以是持续性的，还可能伴有恶心、呕吐，甚至发热、黄疸，当病情严重时，出现休克、神经精神症状。

医学上认为有症状的胆囊结石是手术适应证，难道说伴有上述症状的胆囊结石患者就必须做手术了吗？难道胆囊结石就是一切了之？

可以分几种情况：胆囊结石大，直径超过2cm，瓷瓶样胆囊，合并胆囊息肉的胆囊结石，胆囊壁厚的胆囊结石，需手术。

结石少，胆囊壁良好，且收缩功能好的，可以行微创保胆取石术。

除上述情况外，症状轻或没有不适的，可以采取观察。

保持良好饮食习惯是关键，早餐必须吃，且要吃得好，俗语说“早饭吃好，中饭吃饱，晚饭吃少”;清淡平衡饮食很重要，不少人喜食肥甘厚腻，结果是“酒肉穿肠过，结石腹中留”。当然，一味吃素也不对，也会生结石。规律作息，保持良好的免疫力，至少可以减少发作。