膈神经功能检测在弥漫性腹膜炎所致脓毒症患者机械通气撤机过程中的临床运用

钟 俊，吕如峰，黄妮雯，赵佩莹，陈亚飞，杨 洵

(1.贵航贵阳医院，贵州贵阳550009；2.贵州医科大学附属医院，贵州贵阳550001)

脓毒症是重症医学研究的重点和热点，其危害巨大。脓毒症患者往往有严重的器官功能障碍，特别是弥漫性腹膜炎的患者均存在不同程度的呼吸功能损害，本研究旨在通过神经电生理的方法，以客观的数据对弥漫性腹膜炎患者呼吸功能恢复做出判断。经研究发现与传统的自主呼吸试验相比采用神经电生理的方法进行检测，对于成功脱离呼吸机而言，其具有更高的敏感性和特异性，能更为客观反应弥漫性腹膜炎脓毒症患者呼吸功能的恢复水平，对顺利脱机具有指导意义。

1 研究对象和方法

1.1 病例资料 选择于2018年1月至2019年1月在本院住院治疗的由胃穿孔所致弥漫性腹膜炎的脓毒症患者共80例。纳入标准：所有患者符合脓毒症3.0的诊断标准，包括组织低灌注，收缩压<90 mmHg、或血压降低超过40 mmH g，合并乳酸中毒、意识障碍；同时检测25例未患病的正常人。排除标准：(1)合并恶性肿瘤患者；(2)合并免疫性疾病或免疫缺陷的患者；(3)合并严重代谢性疾病的患者；(4)存在慢性心肺功能不全的患者；(5)住院时间小于48 h的患者；(6)神经肌肉接头疾病及中枢神经疾病；(7)术前无肺部感染。

1.2 方法

1.2.1 实验方法 对所有诊断为腹膜炎所致脓毒症的患者行手术治疗并进行呼吸支持治疗起始时及正常人组，本研究采用武汉奥赛福OSF-3/T型磁刺激仪进行膈神经磁刺激进行检测(无创性操作)，避免使用针刺电极带来的皮肤软组织损伤。采用Lissens法，将刺激器置于受试者头皮C3/4点前2 cm处以刺激运动皮层，表面记录电极置于第八、九肋间锁骨中线处，以方波脉冲电流(时限0.1～0.2 ms)进行超强刺激。联机海神NDI1100型肌电图仪记录，并记录两组患者膈神经刺激后的相关数据，主要为患者膈神经动作电位的潜伏期及波幅。此后，对检查组患者在病情好转后拟进行撤机时再次对其进行膈神经潜伏期及波幅进行检测；同时与非检查组在撤机时的成功率进行比较。

1.2.2 检测指标 通过磁刺激法测定患者及正常人膈神经的潜伏期及其波幅，在进行呼吸支持治疗起始时、和检查组撤机时与非检查组撤机成功率进行比较。

1.3 统计学方法 采用SPSS24.0软件进行统计，正态分布计量资料采用均数±标准差表示，手术组与正常人组均数比较采用t检验；检查组与非检查组比较采用非参数检验；计数资料采用百分比表示，对比采用卡方检验；根据是否成功撤机对膈神经功能检测作ROC曲线，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 纳入研究的105例对象，其中手术组共80例，正常人组25例，两组间年龄、性别、BMI差异无统计学意义(P>0.05)；检查组与非检查组在一般情况及APACHEⅡ评分等比较中，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 手术组和正常人组的一般资料对比

表2 检查组和非检查组的一般资料对比

2.2 手术组与正常人组的膈神经功能检测指标对比 手术组的膈神经潜伏期与正常人组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；手术组的波幅水平显著低于正常人组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 手术组与正常人组的膈神经检测指标比较

2.3 膈神经检测在胃穿孔所致弥漫性腹膜炎的脓毒症患者的脱机指导价值 根据是否成功撤机对膈神经潜伏期及波幅检测作ROC曲线如图1、2所示，曲线下面积分别为0.630、0.711，潜伏期曲线下面积小于0.7，其试验准确性较低，而波幅检测曲线下面积大于0.7，故其试验准确性较高。当波幅检测水平为0.995 mv时，具有最佳的尤登指数，其诊断的敏感度为0.735，特异度为0.667。

1-特异性 1-特异性对角段由绑定值生成。 对角段由绑定值生成。图1 图2

3 讨论

脓毒症是由感染导致全身性反应失调而致的危及生命的器官功能障碍[1]。据美国疾病控制中心(CDC)统计资料显示，全美每年有75万人患脓毒症，并且这一数字每年以1.5%～8%的速度上升，其中21.5万人死亡。据国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已超心肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因[2]。近几十年来，虽然抗感染治疗及器官功能支持治疗取得长足进步，但形式仍然严峻，脓毒症的病死率仍居高不下。在外科疾病所致脓毒症常见病因中，由消化道穿孔所致脓毒症为普腹外科常见病因。对于消化道穿孔所致弥漫性腹膜炎的脓毒症患者，其呼吸功能均存在不同程度的下降，其主要原因为感染直接导致患者呼吸功能减弱、营养消耗增加、循环灌注不足以及穿孔部位漏出的化学物质对膈肌的直接影响等。在患者呼吸功能中，呼吸驱动力由呼吸中枢及外周呼吸肌共同组成，而呼吸肌包括肋间肌、腹壁肌及膈肌，其中在呼吸肌力量驱动中大约20%由膈肌提供。膈肌主要由膈神经支配，所以通过对膈神经进行电生理检测，可以获得患者膈肌的功能状态并进行评估，从而获得客观依据，作为患者呼吸功能情况评定的重要依据。

肌电图是指运用肌电仪记录下来的肌肉生物电图形，对评价人在人机系统中的活动具有重要意义，可以采用专用的肌电图仪或多导生理仪进行测量。静态肌肉工作时测得的该图呈现出单纯相、混合相和干扰相三种典型的波形，它们与肌肉负荷强度有十分密切的关系。有相关研究发现神经传导时间与年龄相关，即神经传导随着年龄的增加有所减慢，可能与神经轴突变性或不成比例的大纤维流失有关。然而在卢祖能等所编著的《实用肌电图学》中对于这个问题做了大量研究，提示所测得的膈神经传导检测潜伏时较恒定，一般左右侧差异在统计学上无显著性意义，少数为右侧长于左侧，或相反[3]。

在重症患者的生命支持治疗中，呼吸支持治疗是最为基础的支持治疗技术，对于缓解或控制患者病情提供有效的基本保障。但在呼吸机的使用过程中对患者某些生理状态产生影响。尤其对于使用呼吸机时间较长的患者而言，导致废用性呼吸肌萎缩等不良后果的可能更大。对于需进行呼吸支持的患者而言，在进行呼吸支持治疗伊始，广大重症医学科医务人员就开始考虑，当患者病情得以控制、病情明显好转、呼吸功能基本恢复后尽可能早的给患者脱离呼吸机。然而到目前为止，呼吸机撤机指征仍为医务人员在综合患者各项指标后，逐步降低相关呼吸机支持参数，根据患者状态进行主观判断为主。根据各大指南推荐的撤机策略及临床实践来看，目前均以“自主呼吸试验”(SBT)作为主要参考指标。然而，在面对同一的策略及操作过程而言，各大医院或者不同患者之间操作流程及评价指标可能存在巨大差距，导致SBT试验可信度受到质疑，可能难以客观反应患者呼吸功能的真实情况[4]。

现已提出病情的危重性多发性神经病(CIP)这一概念，这是严重感染和多器官衰竭(MOF)的并发症，占ICU病人的50%，其确切的致病机理尚不清楚。常常表现为不能离开呼吸机，且多发生于感染和其他症状刚有所好转时。除了病情特别严重情况，约有50%的病人在感染和MOF能得到控制后可恢复。另外，是代谢及营养障碍所致还是膈肌疲劳现象导致难以脱离呼吸机这种情况的出现。采用肌点生理检测，就能清楚地知道CIP为最常见的原因，是膈神经损伤，还是缺乏呼吸中枢兴奋的驱动[5-6]。通过本实验发现手术组患者与正常人相比较，其潜伏期及波幅均降低，但波幅变化更为明显。随着患者病情的改善，当患者呼吸功能改善后，对患者膈神经潜伏期及波幅进行检测发现，与在行呼吸支持起始时比较有明显改善，波幅改善更为明显。而对于膈神经波幅检测比对潜伏期检测，更具较高准确性[7]。对于膈神经检测后进行脱机的患者而言，其检测后再进行撤机的成功率远高于传统“自主呼吸实验”后脱机的患者，且具有较高敏感性与特异性。