互联网平台工具辅助PBL在医学生教学中的应用

张功伟 王伟 徐芬 王义兵 李金 胡谦 张烨

基于问题的学习（problem-based learning，PBL）是国外高等教育流行的一种教学方法。通过PBL教学活动重点培养年轻临床医生识别问题能力，分析问题能力，查找文献能力并快速处理问题的能力。教师通过PBL案例的编写，有利于基础和临床研究的紧密结合[1]。但是鉴于国内外医学高等教育培养方式不同，加之PBL本身课程容量小，既往经验传授的知识，均需学生自己去重复探索，极大加重了在校学生负担[2-3]。思维导图是一种学习与分析工具，学生通过此工具拓展思维，展开横向与纵向思考，发现关键问题，挑战自我，极大的增加学习兴趣与成就感[4-7]。Process On是一款我国自行开发研制的专业在线作图工具和分享平台，使用者通过绘制思维导图，进行交流和学习。本课题拟将传统PBL教学法与 Process On工具相结合，在Process On平台上绘制思维导图进行自由讨论交流，实现教学效率、学习效率的双重提升[8]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

文章研究对象为我校全体急诊医学专业硕士研究生，从2018年10月—2019年12月完成共14个月急诊科轮转安排为止，共24名学生根据授课模式的差异分为12名的试验组与12名的对照组，3名成立一个讨论小组。试验组纳入平均年龄（25.08±0.79）岁的8名男性4名女性规培医师，对照组为7名男性，5名女性规培医师，平均年龄为（24.58±0.90）岁。两组学生上诉基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。可对比。

1.2 研究方法

对照组运用PBL方法授课：第一步，主治以上职称带教医生依据规培教材编写符合医学生临床学习的“PBL教学案例”，案例的编写根据急危重急症的病种特点，选取休克，心肌梗死等急症重症作为学生学习讨论的重点；第二步，在同一授课前3天将教学案例分发给各小组，小组各成员自行预习相关知识，查阅相关资料，教师提出问题为主，学生提出问题为辅，整理相关问题，并尝试解答；进行相关临床技能操作训练时，学生先进行演示操作，其他人观察后再内部讨论；第三步，学习小组集中展示问题及解决策略；第四步，带教医生针对本案例所要达到的学习目标进行讲解，对自行解决的问题予以讲解，对无法自行解决的问题予以解答，答案需大部分同学理解同一为宜，并指导完成相关练习巩固知识。

试验组实施PBL与Process On相结合教学模式：第一，教师指导学生认识Process On工具的基本特点，介绍Process On工具制作流程图与思维导图的基本步骤，对学生进行基本操作演示，辅导同学们学会使用该互联网平台工具，在课前2周在Process On平台注册账号，新建讨论小组，将制作的PBL教学案例与问题作为作业提前3天布置在该平台各讨论小组里。第二，学生根据老师所给案例，自行查阅参考资料，学生就每一个疾病的病因，临床表现，诊断思维，鉴别诊断，诊治流程等不同的角度进行分析，并提出的问题；第三，登录共同的上网账号，同学随时随地都可以进入Process On工具，按分组，多人实时在线协作进行充分思考和借鉴，各自在规定的时间内，在网上使用Process On工具绘制自己的思维导图，并将所有问题、疑虑加入到思维导图中。每个小组的同学都要绘制自己的思维导图，每个小组的思维导图都是公开可见的，可以互相借鉴，博采众长[9]。第四：教师召集大家对思维导图进行最后的评价，对所有疑虑进行讨论解答，并形成文字或语音记录在思维导图中，最后完成相关练习巩固知识。

1.3 观察指标

1.3.1 客观评价

（1）闭卷考试：急诊专业理论考核闭卷考试，内容为急危重症患者诊断及急救基础知识，满分100分，70分合格线。

（2）临床技能考核客观结构化临床考试（OSCE）：本课程设计的OSCE 的考核内容分别是围绕急危重症的治疗和抢救措施，包括心肺复苏术，基本急救技术、心脏电复律等基本技术和临床情景分析处理设置3～4个站点，每个操作考站设置3个考官，考官使用标准量化考核表给学生打分，总计100分[9]。对两组学生的临床技能考核情况进行对比，对教学效果进行分析。

1.3.2 客观评价

通过问卷调查表对学生进行教学方式满意度的调查，问卷调查内容涵盖教学设计、教学策略、教学效果三大一级指标及，各类二级、三级指标[10]，由学生自行打分，满分为100分。

1.4 统计学方法

将两组学生的测验分数和学生对教学的满意度的调查表评分进行对比。数据录入使用Excel 2016进行，利用软件SPSS 25.0统计，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考试结果对比

理论知识闭卷考试测试对比（表1）：试验组闭卷考试结果测试得分为（85.43±6.16）分，对照组得分为（79.67±6.02）分，P=0.030，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组学生闭卷考试测试得分对比（分，）

表1 两组学生闭卷考试测试得分对比（分，）

2.2 OSCE考试结果对比

OSCE结果测试对比（表2）：试验组OSCE得分为（81.67±5.37）分，对照组得分为（73.33±6.75）分，P=0.003，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组学生OSCE测试得分对比（分，）

表2 两组学生OSCE测试得分对比（分，）

2.3 教学满意度测评对比

教学结果满意度对比（表3）：试验组教学结果满意度得分为（89.17±3.43）分，对照组学生对教学测评评分为（82.08±5.12）分，P=0.010，两组数据差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组学生教学结果满意度得分对比（分，）

表3 两组学生教学结果满意度得分对比（分，）

3 讨论

研究生教育一方面要求随时跟踪国际热点，国家重大需求，强化问题导向的学术创新能力；另一方面国家要求实行住院医师规范化培训，目的在于加强医学专业学位研究生的操作能力，为医院输送专业技术人才[11-12]。虽然国内的专业学位研究生发展较快也有扩招趋势[13]，也出现了如双轨并行[14]等多种高效率，多联合的教学模式，但是不少学生、高校老师及带教老师发现目前的教育方式实质上仍是 “本科PPT”模式，教学内容不涉及发生病生机制的深入探讨，经验教学占据主导地位，科研全靠自我兴趣，有些学位点仍存在“轻教学”等问题[15-16]，因此教学模式的缺陷，是我国医学研究生教育亟需解决的问题。

PBL是一种合作发现问题，主动解决问题的培养模式，它赋予了学生更多的学习自由，强调主动参与，最后自我总结的方式，为知识的巩固提供了保障[17-19]。PBL从教学模式转变开始，学生经历了大致3个阶段：兴趣盎然、学习疲劳、总结方法。兴趣首先来自教学案例，真实床旁照片、病例资料让人对疾病的症状、体征、疾病进展印象深刻，而来自像《实习医生格蕾》《急诊科医师》等影视作品中的病例，则在纠正学生错误方面有独到作用[20]。疲劳感来自问题的继续深入，学生逐渐感觉自己掌握的知识太少，提出的假设需要自己去搜寻资料佐证，时常求助他人，过程艰难耗时且孤独，但问题一但解决，学生自觉不仅仅掌握了一种疾病，更是总结出了一种新的“万能”自学方法，虽然这种方法费时费力。但是，PBL教学亦存在不足之处，先学后教是建于学生的基础知识和学习能力之上的，学生缺少自我管理能力，跟不上同伴的节奏，厌学情绪亦不少见，导致我国 PBL教学大多亦流于形式[21]。

临床案例需要全面概括与精确的分析，思维导图在这方面具有独到的作用，这种将概念逻辑图像化的学习工具，帮助我们记忆与理解，学习效果迅速提升。医学高等教育内容庞大，部分知识内容理解起来比较困难，这导致学生越学越多，越学越难，学习压力陡增，既往也有手绘思维导图的教学方式教学[22-23]，但是局限在于增减内容的不方便，导致只能形成草稿而无法形成笔记，课后复习回顾作用不强。

本试验采用是Process On思维导图在线制图软件。由设计病例提出病因、诊断、治疗及预后方面的问题，并把这些内容形成大纲发布到网络平台，例如某次提出心肺复苏的操作流程，见图1，按照教学大纲覆盖每个知识点，每个学生在某个节知识点提出问题。我们发现，在初始制作大纲流程图的过程中，不同小组的学生，语言表达能力不一样，图中的逻辑展开亦不一样，往往可以提出不同深度、不同方向的问题，甚至出现涵盖基础医学研究的高质量问题，其他学生以批注的形式提出假设，解决办法，参考文献，或者优化方案，这种将传统PBL课堂答辩的过程引入思维导图的制作过程中，省却了大量时间，各种问题的提出与成体系的解答，无疑引起了学生的兴趣，开拓了视野，也为自己以后毕业设计课题，基金申请提供契机。其次，由于合作补充的思维导图软件存储方便，可以打印出来，为该小组成员在考试前复习提供了宝贵材料，而教师科通过收集不同小组的思维导图，研判学生对知识掌握程度，重点知识概括，知识点的勘误和独特的临床经验与见解，与其他带教老师交流，不断完善自己的教学能力。本试验中，利用思维导图进行PBL教学与单独的PBL教学较相比，在时间空间利用，知识的体系化呈现，课后复习总结上是有明显优势的，能够提高临床教学实施的效果以促进医学生专业技能的提升。本研究亦存在不足之处，本研究的研究对象受限于本专业研究生招生人数，样本数较少，同时学生的分组集中学习授课是独立分开的，但是因为同在一学校生活学习，学生之间的课后学习生活交流无法避免，容易导致结果发生偏倚，但从数据结果上看，两组之间差异较大，研究结论是成立的，今后此类医学教学类研究科尝试在多所学校间进行研究，规避此类偏移。

图1 某小组制作心肺复苏的操作流程

综上所述，在急诊专业研究生教学中采用 Process On与PBL相结合教学方法，急诊医学研究生更容易掌握专业知识，提升科研素质涵养并增加对教学的认可。