中医对慢性肾衰竭的认识及研究进展

★ 李怀玉 邱丽瑛 叶菁 姜家旺 殷琳（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种慢性肾脏病引发肾实质持续受损，肾功能进行性减退，出现以水、电解质与酸碱平衡紊乱及多个系统受累为表现的临床综合征。肾小球硬化、肾小管间质纤维化以及肾血管硬化是CRF主要的病理特征［1］。由于人口老龄化、糖尿病及高血压等因素累积，CRF有明显上升的发展趋势［2］。在中国，患病数已占据全球患病总人数的近1/5［3］。CRF治疗一直是医学研究领域的重点，腹膜透析、血透及肾移植等肾脏替代疗法虽能有效扩展大部分CRF患者的生存周期，但也给不少普通家庭带来沉重的经济及生活质量负担［4-5］。中医药作为我国治疗CRF的重要方式，无论是对患者近期症状的缓解，还是远期生存率及生活质量的改善均具有十分重要的作用。现收集近5年相关中英文文献，从CRF的病因病机、临床分型、辨证论治和临床研究4方面依次展开论述。

1 病因病机

中医对CRF的认识始于《内经》［6］。参考CRF部分临床特征，与之相符的中医病名有“癃闭”“腰痛”“水肿”“呕吐”“虚劳”等。樊均明创新性地提倡将张介宾《类经》中论述的“肾痿”作为CRF的中医病名，与上述病名相比，“肾痿”一词更贴合于CRF的病变实质［7］。《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》中指出CRF的基本病机为本虚标实［8］。肾为人体阴阳的根本，主司一身脏腑之气化。一旦肾脏病变，本虚易累及肺、脾、胃、肝、三焦等多个脏腑。标实方面，CRF常“瘀”“毒”“湿”“热”相夹杂，这些既是CRF的病理产物，也是诱发CRF的致病因素。周恩超认为CRF标实中以“毒”为主导，可分为风毒、湿毒、痰毒、瘀毒及浊毒五大类［9］。王亿平认为CRF发病关键在于肺、脾、肾三脏水液调节的障碍；倘若进一步发展，势必终波及五脏，并引发“湿”“浊”潴留［10］。刘劲松等［11］基于CRF患者贫血、食欲低下等症状，从“肾者胃之关”角度出发，认为肾与脾胃关系失和为CRF发病关键。陈志强受益于温病三焦理论，认为CRF是由湿浊、瘀毒等病理产物相互蕴结，弥漫于人体三焦所致［12］。王耀献从现代医学角度出发，认为CRF是由于各种实邪所产生的“微型癥瘕”作用于“肾络”所致，并在此基础上指出“微型癥瘕”的消长平衡为本病核心病机［13］。这些医家以CRF本虚标实的基本病机为基础，参照多年临床经验，提出了个人对CRF病因病机的独特见解。

2 临床分型

CRF的临床证型繁多，就正虚与标实而言，正虚证可累及气、血、阴、阳，标实证有水湿、湿热、血瘀和溺毒证之分。证型的多样是对CRF复杂病机的反映，但在实际临床中CRF患者的证型分布有所侧重，学者们通过临床资料的整合，总结出与CRF相对应的常见证型分布规律。赵宇等［14］调查460例CRF患者后发现，这些患者正虚证以脾肾气虚证多见，其次是气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚与阴阳两虚证；标实证以血瘀证多见，其次是水湿与湿热证，水湿证常见于CRF的代偿期，而血瘀证常见于失代偿期与衰竭期。赵万超等［15］对523例CRF患者进行证型统计，在标实证方面的认识与赵宇等［14］基本一致，差异在于该组患者的正虚证以脾肾阳虚证多见，其次是脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚与阴阳两虚证。由于异质性的存在，两组样本的最常见证型有气虚、阳虚不同，但均较为一致地指出CRF患者常累及脾、肾二脏，故CRF患者的正虚证以脾肾气虚或脾肾阳虚证居多，其次是气阴两虚或肝肾阴虚证，而阴阳两虚证最为少见。

3 辨证论治

CRF多属本虚标实之证，纯虚纯实症候相对甚少，单纯的“扶正”或“祛邪”，不仅难以达到理想疗效，还可能使CRF病情出现恶化。为进一步探讨CRF具体治法，笔者整理了一些治疗CRF的中医名家的学术思想，将其从“扶正”“祛邪”两方面列举于下。见表1。扶正方面众医家思路基本一致，均认为CRF应从脾肾入手；其中的补脾包括温脾阳、益脾阴与健脾气，补肾包括温肾阳、滋肾阴与固肾气，具体补益何者，还应视CRF患者的病情及体质状况以进一步衡定；祛邪方面众医家有所侧重，对应治法不尽相同，但大体可分为活血、排毒、清热、化湿与渗湿五大类。张大宁治疗CRF时注重“肾虚”“湿毒”与“血瘀”三者辨证，补肾宜以平补，活血宜用辛温，排毒宜降逆祛湿，并善用冬虫夏草、五灵脂、蒲黄、大黄等中药［16］。张琪指出CRF病程缠绵，浊瘀为其主要病理产物，活血法应贯穿CRF治疗始末，常以赤芍、桃仁作为活血基本药对；并指出CRF病情较重时，应以顾护胃气为先［17-18］。郑新认为CRF早中期，患者以脾胃阳虚兼夹湿邪多见，治疗上应平补脾肾、兼以除湿，可予参芪地黄汤合五苓散加减；病至后期，患者易出现气阴或阴阳不足，兼夹浊毒痰瘀，视情况灵活施治同时，应以顾护正气为主［19］。邹燕勤认为CRF扶正时应注重胃气的养护，养阴之品多偏滋腻，脾气虚弱易导致“虚不受补”，因此“补肾必用健脾”；选择用药时多偏清灵，提倡“轻药重投”，缓缓而治，如茯苓皮、泽泻、冬瓜皮、玉米须等［20］。皮持衡认为CRF以“虚”为本，夹杂“湿”“毒”“瘀”，提倡多途径、交替给药的用药原则；治疗瘀血时常予以通阳活血之品，治疗湿浊时善从三焦分消［21］。魏仲南中西互参，提倡宏观与微观相结合，认为CRF体内除了病理产物“瘀”“毒”“湿”“热”以外，还存在着癥积伏邪，这类病邪活血化瘀非其正治，需施加软坚散结之品，常用醋鳖甲、丹参、炮山甲等［22］。于俊生从伤寒六经理论出发，认为少阳枢机不利是CRF浊毒瘀血停留的关键因素，治疗上善用柴胡、黄芩和解少阳，以畅通全身气机，临床上若患者属阴虚有热，可将柴胡易为胡柴胡，退虚热以防伤阴［23］。

表1 各中医名家CRF相关治法

4 临床研究

中医药治疗CRF方式多样，并均被证实具有良好的临床疗效。内治法主要包括口服中药方剂、中成药以及静注中药注射液，外治法以熏洗与灌肠为主。兹将CRF在该五方面的近期临床研究进展归纳如下。

4.1 内治法

4.1.1 中药方剂研究 刘真刚［24］基于对120例CRF患者的观察，发现与单用参苓白术散相比，联合当归补血汤的患者在症状及肾功能的改善上更为明显。王洋等［25］以当归补血汤和桃核承气汤为基础化裁，构成益肾活血为主的益肾方，临床发现该方不仅能改善CRF患者的肾小球滤过率，还能纠正肾性贫血及血清白蛋白水平。张兵武等［26］发现大黄附子细辛汤能有效地提高患者免疫机能，改善肾功能，并纠正钙磷代谢平衡。刘兴国等［27］发现黄连温胆汤联合前列地尔治疗后患者血肌酐、尿素氮及尿酸水平均低于仅用前列地尔的患者，同时黄连温胆汤还能改善氧化应激方面的损伤。

4.1.2 中成药研究 治疗CRF的中成药较多，包括尿毒清、肾衰宁、海昆肾喜、百令等。近年相关研究颇丰，基于随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）的Meta分析为中成药治疗CRF的整体疗效提供了一些高质量证据。殷佳珍等［28］为对尿毒清颗粒治疗CRF患者的疗效进行评价，纳入了36篇RCTs中的3 058例患者进行Meta分析，结果表明尿毒清颗粒能降低患者血肌酐，提高肾小球滤过率，升高血红蛋白，降低甘油三酯及胆固醇，而24 h尿蛋白定量变化的结果显示差异无统计学意义。崔瑞昭等［29］对25篇肾衰宁胶囊治疗CRF的RCTs进行Meta分析，发现服用肾衰宁胶囊后患者在血尿素氮、血肌酐和肌酐清除率方面均优于各对照组，但无法证明肾衰宁胶囊是否对肾性贫血具有改善。梁海航等［30］对14篇海昆肾喜胶囊治疗CRF的RCTs进行Meta分析，认为海昆肾喜胶囊能较好地改善患者血肌酐及尿素氮水平。刘泽辉等［31］对百令胶囊治疗CRF的17篇RCTs进行Meta分析，结局表明百令胶囊具有改善尿素氮的作用，从而间接减少蛋白尿以延缓CRF。茅燕萍等［32］基于研究发现清肾颗粒不仅能改善CRF湿热证患者的血肌酐和肾小球滤过率，还能升高促内皮生长因子并降低抑制内皮增生因子，以阻止肾功能的进一步恶化。

4.1.3 中药注射液研究 中药注射液种类繁多，参芎、肾康、丹红、黄芪、三七、灯盏细辛等注射液在CRF的治疗中均已广泛运用。韩世盛等［33］基于网络Meta分析，对73项研究中涵盖的18种中药注射剂治疗CRF后血肌酐、内生肌酐清除率的水平进行排序，认为在18种中药注射液中，三七注射液与丹红注射液有可能成为治疗CRF的最佳干预手段。莫嘉浩等［34］纳入了79个研究进行网络Meta分析，总共包括6 197例CRF患者以及7种中药注射液，结果表明疏血通与参芎注射液在降低尿素氮的作用较为明显，而红花注射液降低血肌酐的作用较为显著；疏血通注射液、红花注射液、肾康注射液或参芎注射液联合西医治疗的有效率均高于单用西医的治疗。

4.2 外治法

4.2.1 中药保留灌肠研究 中药保留灌肠属八法中的“下”法。但与传统“下”法不同的是，中药保留灌肠通过肠壁透析膜，不仅能促进CRF患者体内病理产物的清除，还能吸收灌肠方中的有效成分以综合提高临床疗效。严冰选用生大黄、丹参与附子作为灌肠基础方辨证施宜，若患者湿浊热毒较盛，则减少附子用量，加芒硝、枳实、二丁、蚕沙、车前子、萹蓄与水牛角；胃中秽浊毒邪较盛，则去附子，加石膏、生地、牡丹皮、枳实、枳壳、黄连与萹蓄；正气较弱，则加牡蛎、党参和黄芪［35］。曾剑慧等［36］结合子午流注，发现CRF患者于卯时（3点～5点）清洁肠道6～7 h后施加灌肠疗法较常规灌肠对临床症状及肾功能指标的改善更为显著。于洋等［37］纳入了29篇RCTs进行Meta分析，其结果显示西药联合中药灌肠治疗CRF要优于单纯西药的治疗，能较好地降低血肌酐和尿素氮。中药灌肠常联合结肠透析补充疗法，包能［38］纳入12篇RCTs进行Meta分析，结果表明与传统中药灌肠相比，结肠透析联合中药灌肠可显著改善患者临床症状、肾功能以及血红蛋白的浓度。

4.2.2 中药熏洗研究 皮肤瘙痒为CRF常见并发症，随CRF发展呈现进行性加重趋势。腹膜透析一定程度上可以保护残肾功能，却不能缓解皮肤瘙痒的临床症状。中药熏洗作为一种特色疗法，应属于中医“汗”法范畴。近年来中药熏洗主要运用于CRF伴皮肤瘙痒的患者，并取得了较好的临床疗效，但目前与之相关的研究还相对较少。张平侠等［39］单方面研究表明中药熏洗能使大部分的患者皮损消退，瘙痒明显减轻，并能改善其肾功能及贫血状况。林琳［40］基于120例CRF患者的RCTs实验发现中药熏蒸联合耳穴能降低患者血磷及甲状旁腺素水平，且止痒效果较单用熏洗更为明显。值得注意的是，中医熏蒸虽能改善CRF的症状，也会使腠理短时间内处于开放状态，熏蒸后患者应及时保暖，以防止外感的侵袭。

5 总结

CRF虽病情复杂、并发证繁多，但若辨证准确，依然有法可循。扶正祛邪作为CRF治疗的大法，其中扶正从脾、肾二脏入手，有“温”法与“补”法；祛邪从“瘀”“毒”“湿”“热”而治，有“清”“下”“汗”“消”四法。西医治疗CRF手段相对有限，中医的内治与外治法极大程度地丰富了CRF的诊疗思路。但从目前的研究进展来看，仍有许多工作值得去开展，如：（1）细化证型相关研究：目前中医药治疗CRF的研究很少有对患者的基线水平进行证型分类并探讨，但CRF病情复杂，证型繁多，基于不同证型下的研究更符合临床，往往更具有实施价值，而这类试验尚还相对甚少；（2）加深不良反应报道：现有研究，特别是在中药保留灌肠方面，其结局指标大抵是针对疗效而言，缺乏与安全性相关的试验报道，过多地强调中医药治疗CRF的疗效性，不仅不符合中医的个性化治疗原则，且容易盲目治疗，进而造成不必要的医疗隐患；（3）提高文献质量：近年中医药治疗CRF文献虽多，但其中仍不乏有许多样本量小、样本基线不明确、高偏倚风险的低质量研究，而处于高质量的原始研究及二次研究还相对较少。总之，中医药治疗CRF潜力巨大、前景广阔，但目前尚处于初级研究阶段，其相关中医药的认识及治疗理论仍值得进一步地探讨与完善。