疑难的妊娠物残留并植入1例报告

刘梦薇 左 驰 江敬红 徐雅馨 张芸慈 陈 红

(武汉大学中南医院妇产科，武汉 430071)

妊娠物残留是指终止妊娠后胚胎或胎盘组织残留于宫腔，甚至植入子宫肌层，是引起产后出血、感染的主要原因，易继发于人工流产、药物流产、引产或阴道顺产，主要临床特征有不规则阴道流血，伴或不伴有下腹痛，血和尿人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)阳性，彩超示宫腔有占位且与子宫肌层分界不清、病灶部位血流丰富。该病临床表现不典型，临床常出现误诊、误治，需要与有类似症状的疾病相鉴别，如妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD)。GTD是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，2种疾病仅凭临床病史和体格检查很难准确鉴别，且处理方式完全不同，因此,避免误诊、准确鉴别非常重要。2021年1月我们收治1例疑难的妊娠物残留并植入，报道如下。

1 临床资料

女，31岁，2020年8月18日因13+孕周要求终止妊娠就诊。彩超示宫内单活胎、胎盘前置状态、胎盘血窦。孕4产1，剖宫产1次，人工流产2次，平素月经规律，末次月经不详。完善相关实验室检查后，交代病情和知情同意米非司酮片(50 mg po q12 h×3 d)+米索前列醇片(600 μg po×1次)序贯口服。因药物流产过程中阴道大量出血行急诊清宫术，术中疑子宫不全纵隔，钳刮出成形胎儿、胎盘及蜕膜组织。3 d后经阴道复查彩超提示宫腔内可见最大前后径约1.7 cm强回声光带，沿宫腔走行，子宫肌层回声分布不均匀，前壁下段为著，前壁下段3.2 cm×1.4 cm回声及血流改变，未特殊处理。患者自清宫术后1个月内一直有阴道不规则出血，血hCG 70.03 IU/L。10月8日就诊，妇科检查提示外阴正常，阴道畅，可见少量暗红色血液，宫颈光滑，子宫正常大小，双侧附件未见明显异常。复查血hCG升至250.70 IU/L。彩超提示宫腔中下段至宫颈内口可见5.4 cm×5.8 cm×5.0 cm稍强回声光团，与肌壁界限不清，距肌壁最薄处约0.3 cm，可见丰富彩色血流信号并延续至肌壁。盆腔MRI示清宫术后胎物残留伴胎盘植入。收入院行甲氨蝶呤 (methotrexate，MTX)化疗(50 mg ×3 d，肌肉注射)，复查血hCG 226.92 IU/L，嘱患者出院后监测血hCG水平，每周复查1次，连续3次分别为134.6、142.4、121.2 mIU/ml。11月6日门诊复查妇科彩超示子宫中下段6.0 cm×6.7 cm×4.8 cm异常回声(胎盘植入？GTD？)。再次入院复查妇科彩超示子宫中下段6.9 cm×7.4 cm×4.0 cm混合回声区，形态不规则，内可见多出无回声区，其中一处2.2 cm×1.4 cm，肌层及宫腔显示不清，可见丰富血流信号(胎盘植入？GTD？)。11月24日盆腔MRI示子宫体积增大，宫腔呈T1WI等高信号影，T2WI高低混杂信号影，其内见多发迂曲血管影，范围6.3 cm×5.5 cm×4.8 cm，肌壁厚薄及信号不均(图1)，结合病史考虑胎盘残留伴植入。颅脑CT平扫+增强未见明显异常。肺部CT提示双肺陈旧性肺结核,进一步行结核杆菌特异性免疫性检测：混合淋巴细胞培养+γ干扰素(T-N)31.575 IU/ml；混合淋巴细胞培养+γ干扰素(P-N)29.980 IU/ml；T-N/P-N：1.053。排除脑部及肺部GTD转移可能后考虑胎盘残留并植入可能性大，继续MTX化疗(50 mg qd×3 d，肌肉注射)，血hCG逐步降至6.486 IU/L。2021年1月5日复查彩超示子宫增大，切面形态失常，中下段膨大呈“烧瓶状”，肌层回声分布不均匀，中下段前后壁肌层内可见多个迂曲液性暗区，5.1 cm×6.8 cm×6.8 cm，边界不清，其内血流信号丰富(图2)，测滋养层频谱，最高流速分别为26.38、17.91 cm/s，阻力指数(resistance index,RI)分别为0.54、0.37，上段内膜可显示，厚0.70 cm，中下段与子宫肌层界限不清，无法分辨。经过妇产科、放化疗科、超声科、核磁等多学科诊疗(multi-disciplinary treatment,MDT)，认为该患者GTD与妊娠物残留并植入无法鉴别，且2种疾病的治疗方式不同，需病理结果支持，进而明确下一步治疗方式。由于该患者宫腔病灶逐渐增大，与宫壁界限不清，且血流丰富，诊刮或者宫腔镜取样大出血的风险较大，故介入性子宫动脉栓塞术后于1月14日行宫腔镜检查+诊刮术+病灶切除术。术中见宫颈管形态正常，宫腔内充满陈旧性妊娠物组织，其内蜂窝状血窦，与宫壁紧密黏连植入，双侧输卵管开口不可见，内膜薄，切除宫腔内妊娠物组织(图3)，宫腔基本恢复正常形态，手术顺利。术后复查hCG<1.20 IU/L，病理：送检物为退变的绒毛、蜕膜及变性坏死组织，局部伴中性粒细胞聚集；未见肿瘤性病变(图4)。术后诊断：妊娠物残留并植入(穿透型)。术后给予人工周期治疗，1个月后宫腔镜检查提示宫腔粘连，行宫腔镜宫腔粘连分解术，继续人工周期1个疗程；1个月后再次复查宫腔镜宫腔形态正常。术后10个月随访，月经规则，经期8 d，周期25 d，量中，伴轻度痛经，无其他不适，目前暂无生育要求。

2 讨论

2.1 诊断与鉴别诊断

当患者出现流产或产后不规则阴道流血，彩超提示宫腔占位且与肌层分界不清、血流丰富，血、尿hCG阳性等特征时，诊断往往需鉴别妊娠物残留与GTD。GTD根据良恶性进行分类，其中良性GTD包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、滋养细胞超常反应(exaggerated placental site,EPS)以及胎盘部位结节；恶性GTD又称妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasm,GTN)，包括侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤(placenta-site trophoblastic tumor，PSTT)以及上皮样滋养细胞肿瘤(epithelial trophoblast tumor，ETT)[1]。主要通过以下几点鉴别。

2.1.1 发生率 GTD发生率低。妊娠物残留依据超声诊断的发病率约占所有妊娠的6.3%[2]。流行病学调查显示，葡萄胎在中国及亚洲某些地区发病率为2/1000次妊娠。绒毛膜癌由于临床上很多病例缺乏病理学证据，准确发生率难以估算，约为1/40 000～9/40 000次妊娠。PSTT和ETT比绒毛膜癌更为罕见，发生率占所有GTN的2%～3%[3]。

2.1.2 侵袭转移表现 妊娠物残留或植入无侵袭转移表现。GTN如绒毛膜癌患者可合并侵袭转移表现，如肺转移(痰中带血或咯血、胸痛、憋气)，脑转移(剧烈头痛、偏瘫、昏迷)，膀胱转移(血尿)等；少数PSTT患者可发生转移，发生率大致为10%～35%[4]。

2.1.3 妇科检查 妊娠物残留或植入及GTD患者合并出血时阴道有暗红色分泌物，双合诊子宫增大、柔软、形状不规则。GTN患者可能触及宫旁子宫动脉搏动，以及像“猫喘样”的血流漩涡征象，这一征象是因为宫旁组织有转移瘤或动静脉瘘的形成。

2.1.4 血hCG 血hCG由滋养细胞分泌，是GTD敏感且特异的指标，水平高低与病灶大小密切相关。人工流产或产后血hCG异常升高，特别是高达上万者，应首先考虑GTD。本例血hCG水平与病灶大小不成比例，考虑病灶组织分泌hCG能力较弱，GTD可能性不大。PSTT患者血hCG可轻度升高甚至正常，人胎盘生乳素一般为轻度升高或阴性。因此，需进一步与PSTT相鉴别。

2.1.5 影像学检查 超声检查妊娠物残留的敏感度和特异度分别为44%～85%和88%～94%[5]，但妊娠物残留或植入与PSTT的二维超声图像有交叉重叠现象，彩色多普勒血流显像两者病灶及周边的血流分布相似，血流丰富程度也相仿。与PSTT患者相比，妊娠物残留患者子宫动脉、卵巢动脉的阻力指数(Resistance Index,RI)值较高，收缩期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)和舒张末期流速(end diastolic velocity,EDV)低，2种疾病病灶或其周边血流的PSV、EDV及RI差异无统计学意义[6]。MRI对软组织的对比度、空间分辨率均高于超声，能准确评价产后妊娠物残留的类型、植入深度等,因此，当超声无法鉴别两者时可行MRI。本例彩超无法明确鉴别两者，且与核磁结果相悖，MTX为制定下一步治疗方案，需病理诊断结果的支持。

2.1.6 病理诊断 病理诊断是金标准。顾宇等[7]报道160例疑诊GTN行腹腔镜和(或)宫腔镜手术，最后诊断26例GTN，106例妊娠物残留，剖宫产瘢痕部位妊娠23例，宫角妊娠3例，子宫肌壁间妊娠2例。可见，有些妊娠物残留的病例无法通过临床资料、血清hCG水平以及影像学检查与GTD准确鉴别。本例最终通过宫腔镜手术后病理诊断为妊娠物残留伴植入。因此,对于产后或流产、清宫后出现阴道不规则流血、血hCG值下降不满意或升高、疑诊GTD的患者，当超声检查提示有宫腔内占位时，可通过诊刮或宫腔镜手术获取病理检查结果。宫腔镜检查微创、直观，可在直视下观察病灶部位、大小、形态特点及其与子宫肌层的关系，更易获得标本。因此，宫腔镜在诊治妊娠物残留并植入等宫腔占位病变中具有明显优势。

2.2 诊断困难原因分析

①患者清宫术后血清hCG水平低，但有升高趋势，PSTT患者血清hCG水平往往较低，因此,无法准确鉴别；②虽然患者此次为正常妊娠，但仍有继发GTD的可能；③妇科彩超多次提示GTD可能，与盆腔核磁结果相悖，且宫腔占位呈增大趋势，血流丰富，与肌层分界不清，患者血hCG水平下降不理想，考虑到诊断性刮宫和宫腔镜电切术大出血风险大，因此，无法及时获取病理结果。

2.3 妊娠物残留并植入的临床处理

2.3.1 术前治疗 本例为使血hCG值降至正常水平，预防手术大出血等并发症的发生，术前予以MTX杀胚治疗。MTX可干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，使其变性坏死脱落，可用于妊娠物残留并植入、GTD的保守治疗。但本例进行2次MTX治疗后，影像学检查仍提示宫内病灶面积逐渐增大、血流丰富、植入面积广，并且存在疑似GTD的可能，手术风险高。介入性子宫动脉栓塞术可有效降低子宫血供，减少术中出血，效果备受认可[8]，遂在术前行预防性介入治疗，有效保证术中出血少，手术时间短，无手术并发症发生。

2.3.2 宫腔镜电切术 宫腔镜手术对妊娠残留组织的完全清除率可达95%左右[9]。一项纳入326例宫腔镜手术治疗妊娠物残留的meta分析显示，术后完全清除率达100%，仅1例发生子宫穿孔，l例术中感染，1例严重阴道流血，无水中毒发生[10]。由于宫腔镜可视、可电凝等优点，可准确获取病理，明确诊断，一次性切除病灶，减少出血及并发症的发生，是临床治疗妊娠物残留并植入的有效手段。但本例并未完全排除GTD。GTD极易侵蚀子宫肌层血管，导致子宫肌层病灶内含丰富的肿瘤血管，使肿瘤极易发生血行转移。输卵管内抗腹腔内的压力为 9.31 kPa，即只要膨宫压力不高于9.31 kPa，便可避免膨宫介质进入腹腔引起肿瘤转移[11]。因此，本例宫腔镜手术时将膨宫压力控制在9.31 kPa以下，是安全的。

2.3.3 子宫内膜修复治疗 为避免本例因宫腔操作损伤子宫内膜基底层导致宫腔粘连，术后第1天开始人工周期治疗。徐一玲等[12]报道雌孕激素序贯疗法(人工周期)使人工流产术后出血量少、出血持续短、月经复潮快、子宫内膜修复快，且盆腔感染、宫腔积液及宫腔粘连等并发症发生率低。因此，人工周期已成为宫腔操作后修复子宫内膜的常用方法。本例1个月后复查仍发生宫腔粘连，考虑与病灶面积大且合并植入、手术创面大、人工周期服用时间短有关。为避免宫腔粘连复发，促进子宫内膜修复，宫腔粘连分解术后继续人工周期治疗。本例术后人工周期治疗共3个周期，宫腔粘连分解术后1个月月经恢复正常，亦无复发宫腔粘连。

产后或流产、清宫术后往往有妊娠物残留或植入、GTD等发生，严重影响育龄期妇女的生殖健康和生活质量，准确鉴别两者对临床上预防误诊误治及指导治疗方案具有十分重要的意义。可通过临床表现、血清hCG、影像学检查等初步鉴别，宫腔镜下组织活检可以明确诊断并同时进行病灶切除，安全有效。若在术前无法明确诊断，可预防性MTX杀胚治疗、介入性子宫动脉栓塞，有利于提高手术安全性及成功率。