经腋窝单孔腔镜乳房缩小上提固定术1例报告

张 春

(北京大学国际医院乳腺外科，北京 102206)

乳房下垂主要表现为乳头乳晕复合体位置的下降、乳房实质组织的下移及皮肤松弛。乳房下垂常与乳房肥大伴随。乳房缩小上提固定术是临床上最主要的矫正方式。乳房巨大或者下垂可以通过各种开放手术方式矫形[1]。然而，开放乳房缩小上提手术会不同程度给乳房留下正面瘢痕，损伤乳头乳晕的血运，造成乳头感觉障碍和哺乳困难等问题。本文报道1例经腋窝顶部单切口腔镜手术双侧乳房缩小和上提，规避了上述问题，报道如下。

1 临床资料

本例37岁，身高158 cm，体重53.5 kg，BMI 21.4。2019年12月因乳房下垂要求整形入院。患者常年乳房下垂，哺乳后加重。站立位乳房测量，乳晕上缘低于乳房下皱襞，乳房下极超过下皱襞约7 cm，乳头几乎位于乳房最下，乳房重度下垂(图1)[2]。术前常规病史问询、既往史采集、体格检查，行常规血液检查及乳腺超声、钼靶X线、增强MRI检查，均未提示明显异常。术前与患者多次沟通，患者拒绝开放手术，强烈要求缩小乳房并上提，决定行经腋窝顶部单切口腔镜下双侧乳房上提并缩小术。

术前站立位划线：沿乳头乳晕水平线在侧胸壁画出原乳头乳晕位置(图2)。新的乳头乳晕设计在乳房下皱襞以上约1 cm，测量新旧乳头位置距离为7 cm。保证乳晕下缘在乳房下皱襞上。并沿水平线在侧胸壁上标识出新的乳头乳晕位置。在侧胸壁测量原乳头乳晕和新乳头乳晕的距离为7 cm，作为术中乳房需要提升的距离指引。

术前剪除双侧腋毛。术前30分钟使用静脉抗生素一次。选择可以抬高上半部身体的手术床。

全身麻醉。使用腹腔镜常规器械。平卧位，双上肢外展90°并适当固定。右腋窝顶部切口长约3 cm(图3的A线)，切开皮肤皮下，游离到达胸大肌边缘，由此进入乳腺后间隙，充入CO2，建立手术空间。内镜(德国STORZ 26003AA，30°前斜视镜，10 mm)直视将乳腺后间隙全部游离开。CO2压力8 mm Hg，将乳房撑起，手术野即可充分显露。乳腺后间隙游离范围相当于乳房的边界，注意保留乳内动脉穿支。看到锁骨下韧带，距离锁骨下韧带足侧约3 cm，从乳腺后间隙将乳腺腺体切开，直达皮下脂肪层(沿图3中C1切开)。紧贴乳腺腺体行皮下与腺体之间广泛游离，在皮肤侧尽可能保留较多皮下脂肪。预计游离范围上界锁骨下，内界接近胸骨旁，外界腋前线，下界至乳晕头侧侧边缘。距离上述腺体切开处足侧5～7 cm(术前测量的乳房准备上提距离)，再次做腺体切开(沿图3中C2切开)，切除两条切开线之间的腺体。锁骨下韧带和乳腺腺体断端用2-0鱼骨线连续对端缝合。缝合过程中，间断用手术床抬起患者上半身，观察乳房外形。冲洗止血，置负压引流，缝合腋窝切口。同法完成左侧手术。手术时间5 h 10 min(右侧3.5 h，左侧1.5 h)，出血30 ml。术后绷带加压固定2周。术后继续使用静脉抗生素3天，术后第3天引流量<20 ml/24 h，拔除引流管出院。体温一直正常，局部无红肿。术后2周拆线，切口愈合良好，患者对乳房外观满意(图4)，乳头乳晕区域感觉正常。术后继续戴普通托举胸罩3个月，使术后上提位置得到保证。

术后1年随访(图5、6)，乳房位置无改变，下垂无复发，乳头乳晕外观和术前相同，乳头乳晕及皮肤感觉和术前相同，无异常隆起和凹陷，乳房随体位改变活动正常。

依据BREAST-Q Version 2.0乳房缩小上提评分表(中文版)评分结果见表1[3]。

表1 BREAST-Q重建评分

2 讨论

乳房缩小上提术已经历百余年，产生了各种手术方法，如倒T切口法、垂直切口法和双环法，以及下蒂法、内上蒂法和垂直双蒂法。各方法都有各自优势，但均为开放手术，存4个问题难以解决：第一，切口瘢痕影响美观；第二，可能造成乳头乳晕血运问题；第三，对乳头乳晕感觉功能的负面影响难以消除；第四，对哺乳功能有负面影响。

McKissock等[4]报道垂直切口和环乳晕切口技术通过切除乳晕周边及垂直方向皮肤，将乳腺组织与胸大肌筋膜缝合悬吊，以及结合吸脂技术等方法，以解决下皱襞长瘢痕问题，但依然给正面留下明显瘢痕。为了保护乳头乳晕血运，Hall-Findlay等[5]强调保护胸廓外侧动脉分支和其他次要动脉的来源血管。Zheng等[6]建议在乳房缩小术前采用CT动脉成像技术检查乳头乳晕供血血管的来源。但是美容和血运之间的平衡很难掌握。开放乳房缩小术很难保证乳头乳晕感觉。Schratt等[7]对33例上蒂法乳房缩小术随访10年，观察到乳头乳晕下部和外侧区域感觉减退。进一步研究证实是因为术中切断了供应乳头乳晕感觉的大部分外侧皮神经所致[8]。在生育期行乳房缩小术后能否哺乳明显与手术有关。由于乳房缩小术后分娩者较少，并且部分患者分娩后直接放弃哺乳，所以相关临床研究有限。Kraut等[9]对51项研究进行分析，包括31项不同的乳房缩小技术。研究中母乳喂养成功的百分比变化很大。保存乳头乳晕复合体到胸壁(乳晕下实质)的实质柱是母乳喂养成功关键。未保存实质柱的母乳喂养成功率中位数为4%，而部分保存技术的母乳喂养成功率为75%，完全保存技术的母乳喂养成功率为100%。因此，术中保留较为完整的乳头乳晕神经血管，并最大程度保留乳晕下腺体组织和导管小叶，对保留乳房泌乳功能有重要作用。总之，乳房缩小术经过多年发展，目前手术方法种类繁多，但均存在上述缺点，在如何选择切口以减轻术后瘢痕，如何保留乳头乳晕的血运、感觉和乳房的泌乳功能，如何重塑剩余腺体使乳房外形长期保持更自然的状态、避免下垂复发等，仍是需要进一步研究的问题。

本例无巨乳，但要求缩小并上提乳房，遂行经腋窝顶部单切口腔镜双侧乳房部分切除上提并缩小术，可以通过腔镜手术设计基本避免上述传统开放的乳房缩小术和乳房提升手术4个方面的缺陷：第一，切口瘢痕隐藏在腋窝顶部，避免乳房切口；第二，乳房上提入路在乳腺后方，避免损伤乳头乳晕皮下血管网，并能利用腔镜下手术视野放大的优势有效保护乳房深部血管系统；第三，操作在乳房后间隙，可以避免对第4肋间的肋间神经外侧皮支深支的影响(该例术后1年乳头乳晕区域感觉正常)；第四，保留乳晕下腺体实质，理论上对术后哺乳功能有较好的保护(此例患者没有再生育的计划)。

该手术需要进一步改进：第一，术后2周乳房皮肤有较深的皱褶。回顾手术录像和术后过程，皮下游离范围小，皮肤没有更大的空间延展，遂形成了较深的皱褶，术后用不可伸缩的布带行叠瓦状压迫包扎，更固定了这一皱褶。虽然患者表示很满意，但我们希望下一例皮肤皱褶更加细微和自然。应在乳晕以上到锁骨下部分做更广泛的皮下游离，术后加压包扎均匀，可能会取得更好的美容效果。第二，手术时间较长。因为术前对手术估计不足，右侧乳房手术结束后更加明确了手术方法，从而左侧手术时间大大缩短。第三，该手术的并发症等还需要更多病例积累和长期随访才能说明。目前随访1年余，获得结果基本满意，皮肤平整，并且术后没有下垂复发。第三，开放乳房缩小上提术还会对乳腺实质进行重新塑形，以达到乳房“丰满”的效果。目前腔镜手术只是将乳头乳晕进行上提，缺少对乳房外观的再塑形，尚未达到开放手术重塑乳房的目的，有待未来进一步提升改进。第四，该患者乳头乳晕下垂，该技术有一定程度改善。但单纯腺体性下垂而乳头位置下降不明显的患者，应用本例方法效果可能不理想，或者需要改变手术方案。第五，该患者皮肤弹性较好，皮肤挛缩效应消平了皱褶，如果患者皮肤弹性较差，效果可能欠佳。

本例为腔镜乳房缩小术首次探讨，手术技术及设计还需要进一步的提升。该术式的具体适应证是否广泛，仍需后续临床数据支持。