肾盂输尿管联合悬吊法与传统肾盂悬吊法腹腔镜下肾盂输尿管成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻的比较*

顾绍栋 周亚军 罗 洪 王瑛珣 陆如纲

(连云港市第一人民医院 徐州医科大学附属连云港医院 南京医科大学康达学院第一附属医院小儿外科，连云港 222061)

肾盂积水是小儿泌尿外科的常见疾病，其中肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是小儿肾盂积水最常见的原因。小儿UPJO约占产前肾积水的一半，活产婴儿的发病率为1/2000[1～3]。腹腔镜手术治疗小儿肾盂积水已有多年的历史，但是相对于开放手术，腹腔镜手术目前仍需要较长的学习曲线和手术时间[4～6]，小儿腹腔空间狭小，腹腔镜肾盂成形手术更有挑战性。肾盂、输尿管是腹膜后器官，术中需要反复提拉到腹膜前完成操作，术中恰当的悬吊，对手术视野暴露有着重要的意义。2017年开始我们对悬吊方法进行改良[7]，采用肾盂输尿管联合悬吊法腹腔镜下肾盂输尿管成形术治疗UPJO引起的小儿肾盂积水，该方法能够明显改善术野的暴露，缩短手术时间，帮助更快捷地完成手术。2017年12月～2021年2月我们采用前瞻性研究对100例肾盂输尿管联合悬吊法腹腔镜下肾盂输尿管成形术(观察组)，与同期同一术者开展的100例单线肾盂悬吊法腹腔镜肾盂成形术(对照组)进行比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经连云港市第一人民医院伦理委员会批准(批文号：KY-20160713002)，患者家属签署知情同意书。病例选择标准：①术前行泌尿系彩色多普勒超声、磁共振检查明确诊断为UPJO引起的肾积水；②术前核素扫描提示分肾功能>10%；③肾积水中度及以上；④单侧；⑤排除其他原因如泌尿系结石、后尿道瓣膜等引起的肾积水；⑥无重大基础疾病及外科疾病。住院号尾号单号为观察组，采用肾盂输尿管联合悬吊法；住院号尾号双号(包括0)为对照组，采用传统肾盂悬吊法。本研究200例，男172例，女28例。年龄4～160个月，中位数58.5月。106例因腹痛就诊(3例因腹痛无意中触摸到腹部包块，伴呕吐12例)，76例出生前发现存在肾盂积水，随诊过程中加重，18例因其他原因体检发现UPJO。入院后均行B超、增强CT检查，均明确诊断为UPJO伴中重度肾盂积水。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

气管插管全身麻醉。取侧卧位，腹壁靠近床边，患侧朝上，并向背侧倾斜约75°，用一次性贴膜保护皮肤后用胶带将病人固定于病床上以防止术中坠床(图1)。建立CO2气腹，压力8～12 mm Hg(可根据年龄、体重调整，常规为10 mm Hg)。取脐环上缘以及其上下35 cm处，做0.5 cm小切口，置入5 mm trocar。自脐部trocar放入30°观察镜，自另外2个trocar放入操作钳。右侧从侧腹膜打开寻找肾盂输尿管交界处，左侧从肠系膜打开寻找肾盂输尿管交界处。暴露肾盂输尿管交界处。

观察组：用2-0 prolene肾盂输尿管联合悬吊法行肾盂输尿管成形术。进针位置选择为腋前线，肾盂输尿管交界处皮肤投影偏上2～3 cm，两针间距3～4 cm。输尿管肾盂的悬吊位置选择：第1针，输尿管外侧距离UPJ约2 cm，肾盂外侧距离UPJ约1 cm；第2针，肾盂内侧距离UPJ约2 cm。若肾盂巨大，拟作裁剪，则肾盂的进针点相应上移到裁剪处。完成肾盂输尿管联合悬吊后，在距离悬吊线约0.5 cm处进行裁剪离断肾盂，以留出缝合需要的组织间隙。纵向劈开输尿管至距离下端悬吊线约0.5 cm(图2，3)，肾盂输尿管连接部与输尿管之间不完全离断，留出少许组织做牵引用。用5-0可吸收线先完成吻合口后壁的吻合。气腹针穿刺腹壁，经气腹针将双J管送入腹腔，自吻合口置入双J管，一端置于膀胱内，另一端置于肾盂内。5-0可吸收缝线连续吻合输尿管前壁。接近缝合完毕时完全离断肾盂输尿管连接部。清理腹腔，缝合切口。

对照组：采用传统肾盂悬吊法对肾盂输尿管连接部的肾盂进行悬吊以辅助暴露，裁剪时保持肾盂输尿管的连续性，在肾盂输尿管吻合接近结束时离断肾盂输尿管交界处。

1.3 观察指标

手术时间、手术开始至悬吊结束时间、裁剪缝合肾盂输尿管时间、留置双J管时间、手术并发症[8][吻合口尿外渗：尿液渗漏积聚在肾周，引起发热、呕吐、腹痛等症状；吻合口狭窄：术后B超检查示肾盂积水持续加重，伴有腹痛等症状；肠粘连：随访期间非炎症性的机械性肠梗阻，腹部X线片示液气平同时伴有腹胀、呕吐、肠鸣音亢进等；肠梗阻：术后短期发生麻痹性肠梗阻，出现腹胀、呕吐、肛门停止排气排便症状；尿路感染：尿常规检查白细胞数量异常；尿路结石：术后B超检查示尿路结石；切口疝：术后切口裂开，腹腔内容物疝出；吻合口狭窄：B超检查肾盂前后径(anteroposterior diameter,APD)较术前减小为改善，积水改善或消失视为有效，APD值较术前增加为积水加重，积水加重视为吻合口狭窄]。

1.4 统计学处理

2 结果

与对照组比较，观察组手术时间、裁剪缝合时间和留置双J管操作时间明显缩短(P<0.05)，见表2。2组术后并发症包括尿路感染、尿路结石、术后切口疝、吻合口狭窄、吻合口尿外渗等无明显差异(P>0.05)，见表3。

表2 2组观察指标比较 min

表3 2组术后并发症比较

观察组：小儿切口疝1例，1个月后自愈；尿路感染1例，考虑与术后留置双J管相关，拔除导管后，症状消失，经口服抗生素后，尿常规检查转为正常；肾内小结石(直径3 mm)1例，无症状，门诊随访中。对照组：小儿切口疝1例，麻醉后回纳疝内容物，再次缝合切口；吻合口尿外渗1例，留置引流管3周后自愈；吻合口狭窄1例，经膀胱再次置入双J管，术后半年拔管，症状消失；尿路感染1例，考虑与术后留置双J管相关，拔除导管后，症状消失，经口服抗生素治疗后，尿常规检查正常；肾内小结石(直径3 mm)1例，患者无症状，门诊随访中。

200例随访3～12个月，平均10.6月。观察组95例肾盂积水改善，5例完全消失。对照组96例肾盂积水改善，3例完全消失，1例吻合口狭窄导致积水加重，二次手术处理。

3 讨论

3.1 小儿肾盂积水腹腔镜手术的现状

腹腔镜手术治疗小儿肾盂积水已有很多报道，手术成功率和效果方面已基本等同于开放手术。在术后康复和疼痛方面，腹腔镜手术存在一定的优势[9，10]。由于对外科医生的腹腔镜操作基础和硬件设备要求较高，目前腹腔镜手术时间仍较传统手术长，学习曲线时间也较长[10，11]。小儿腹腔空间狭小，术中游离、暴露肾盂输尿管明显比成人困难，给小儿腹腔镜手术的开展增加挑战性。

3.2 改良腹腔镜下肾盂输尿管联合悬吊法

肾盂输尿管为腹膜后器官，腹腔镜手术需要反复将肾盂输尿管组织提到腹膜前进行操作，适当地悬吊技术对手术的顺利完成至关重要。对照组的悬吊方法1996年Tan等[12]报道，目前仍在广泛应用。为将腹膜后肾盂输尿管更好地暴露于术者的视野，学者们一直在探索更好的悬吊方式[13～15]。

在此基础上我们对悬吊技术进行改良。即在肾盂输尿管裁剪前将肾盂与输尿管的最低点进行联合悬吊，通过2根悬吊线初步固定吻合口的位置，后续手术过程中在悬吊状态下完成，悬吊后的肾盂和输尿管之间不存在张力，提供更好的固定和视野暴露效果，沿悬吊线进行裁剪操作，可帮助减少操作步骤，缩短手术时间。良好的暴露可以减少术中对肠系膜及后腹膜的反复刺激，为初学者减少可能发生错误的机会。

为方便操作，我们的方法与Ludwikowski等[15]方法的不同之处：先缝合完吻合口后壁再置入双J管，因为提前置入双J管会对缝合造成干扰，而后放入双J管并不增加手术时间和难度。肾盂输尿管联合悬吊后，带有张力的肾盂输尿管稳定地暴露于术野，不用担心找不到输尿管开口，裁剪缝合等操作也更为方便。对于较大的肾盂积水，该方法的优势在于悬吊线可以为裁剪计划和裁剪过程提供标记，防止裁剪过程对位偏离。

3.3 手术经验体会

本研究结果显示肾盂输尿管联合悬吊法肾盂成形术明显节省手术时间。虽然裁剪缝合前肾盂输尿管联合悬吊法需要增加1针悬吊的步骤，但对于裁剪缝合前的手术用时，此步骤的用时微不足道。在之后的手术步骤中，肾盂输尿管联合悬吊法裁剪缝合肾盂输尿管和置入双J管时间较传统肾盂悬吊法明显缩短(P<0.05)。究其原因是肾盂输尿管联合悬吊法为手术提供更加清晰和稳固的视野，为裁剪缝合和双J管的置入提供便利。

手术注意事项：①在学习曲线内建议放置引流管，在进入学习曲线的平台期之后，对缝合确有把握我们建议可以不放置引流管，不放置引流管可以减少切口疝[16]、肠粘连等发生机会，加速康复。如果担心尿外渗或出血风险大，仍需要留置引流管，推荐采用改良的Blake引流管技术[17]，引流管末端剪成2个“U”型缺口替代原来的侧孔。我们的经验表明，该引流方法效果良好，拔管容易，不会夹带结缔组织或者大网膜等。②由于小儿腹壁薄弱，我们建议对放置trocar切口进行缝合，以防止切口疝的发生。Tanaka等[18]研究表明年龄越小，小儿腹腔镜手术越容易发生切口疝，建议对切口进行严密缝合。本研究2例术后切口疝，1例发生于脐上方切口，1例发生在脐部切口。脐上疝出的网膜组织位于皮下，皮肤切口愈合良好，术后1周发现切口下柔软包块，拟1个月后拔除双J管时进行疝修补术，但术后1个月复诊时已自愈，未予治疗。1例脐部切口疝，发生于术后第4天，切口裂开，患儿哭闹，无法回纳疝出的网膜，全身麻醉下行疝复位以及切口缝合术，术后恢复良好。③经肠系膜还是侧腹膜切开寻找肾盂输尿管交界处可根据实际情况灵活选择，对严重肾积水患儿，可以经皮穿刺抽出部分积水以获得更大的空间和更好的视野。

输尿管有较强的韧性，在输尿管的悬吊过程中，观察组无一例发生输尿管撕裂，我们建议悬吊时穿透输尿管肌层缝合，以避免可能的撕脱。缝线抽出后输尿管肾盂缝针处可快速自行愈合，目前尚未发现因联合悬吊而增加并发症发生率的证据。

关于术中引流，学者们也在不断探索当中[19]。双J管内引流是常用的较为理想的引流方式，该方法创伤小，患者痛苦小，但仍然存在一些弊端，如引发尿路感染、需要2次麻醉花费更高等[20]。2组2例尿路感染均考虑与导管有关，特点为：留置导尿后，体温很快恢复正常，拔除尿管后再次发热，尿液及导管细菌培养为阳性，拔除双J管后不再发热，抗感染治疗后尿液检查正常，出院后随访尿路感染也未再反复。置管期间导管表面生物膜的形成将使感染控制变得极其困难[21]，所以在确定无吻合口漏、吻合口狭窄的情况下是否进一步缩短拔管时间，值得进一步研究。

小儿UPJO由于引流不畅容易并发肾结石，发生率可达20%[22]。本研究2组术后发生肾盏小结石，考虑可能与术中导管刺激、器械损伤、血块残留、尿路感染等有关。故术中需尽可能动作轻柔，减少不必要的操作，注意清除肾盂肾盏内残留物。术后无症状小结石我们建议门诊随诊，定期复查即可，随着梗阻的解除，结石有自行排出的可能性。

Braga等[23]认为手术损伤而引起的过度炎症反应以及引流管置入引发的水肿，是术后梗阻的主要原因，但只要度过水肿期，梗阻大部分可自行缓解。年龄越大越容易发生吻合口狭窄[24]。对照组1例吻合口狭窄为10岁大龄儿童，再次置入双J管内引流，帮助患儿安全度过术后吻合口水肿期，半年后拔管，症状消失。

对照组1例术后吻合口尿外渗，引流通畅的情况下3周自愈。术后尿外渗一般1周后可自愈[25]，可能与术中是否严密地缝合，术后的愈合能力，活动量等多因素有关。

尽管腹腔镜技术和机器人辅助技术在不断地进步[26,27]，但都没有彻底解决手术暴露问题。目前的机器人技术是在腹腔镜的基础上增加更灵活的手臂(功能更多的抓钳)，但价格昂贵，也没有针对小儿设计的机器人设备，短期内无法普及。因此，腹腔镜肾盂成形术中的悬吊技巧仍然是非常重要的。小儿的腹腔空间狭小，该联合悬吊技术可以很好地固定随时可能缩回腹膜后的肾盂、输尿管，尽可能地暴露术野，同时悬吊线可以为裁剪肾盂提供标记。