胃空肠裤形吻合与BillrothⅡ(BⅡ)式吻合腹腔镜辅助远端胃癌根治术疗效的比较*

鲁家驹 吴泽晖 汪 兵 刘 刚 史良会

(皖南医学院第一附属医院胃肠外科，芜湖 241000)

胃癌是世界上第四大常见和第三大致死性肿瘤[1]。手术是治疗胃癌的重要手段，远端胃癌根治术是治疗胃下部肿瘤的推荐术式[2]。但目前远端胃癌根治术后消化道重建方式种类繁多，有BillrothⅠ(BⅠ)式、BillrothⅡ(BⅡ)式、Roux-en-Y(RY)式等[3]。BⅠ式仅适用于早期胃癌，在日韩等国应用较为广泛。在中国，胃癌患者多为进展期胃癌，BⅡ式与RY式应用较多。BⅡ式操作简单，具有很好的安全性，但术后往往会并发胆汁反流等并发症，严重影响患者术后生活质量[4～6]。RY式被认为具有良好的抗胆汁反流的效果，但术后有并发RY淤滞综合征的可能[7]。目前并没有一种堪称完美的重建方式，外科医生对于消化道重建方式的选择常基于自身的喜好。我科在行胃空肠吻合前，先用直线切割闭合器在胃空肠待吻合处行输入襻与输出襻侧侧吻合，再用圆形吻合器吻合输入输出襻共同开口于残胃的消化道重建方式，因其形似裤子，故将这种全新的消化道重建方式命名为“裤形”吻合[8]。本研究对2018年7月～2019年5月我院66例腹腔镜远端胃癌根治术后应用裤形吻合与56例传统BⅡ式吻合进行回顾性比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入122例，男84例，女38例。年龄32～83岁，平均63岁。72例上腹胀痛不适，40例黑便，10例头晕伴四肢无力。术前胃镜病理诊断均为胃癌，均为单发肿瘤；肿瘤位置：胃窦部61例，胃角部32例，幽门部29例；肿瘤直径：0.2～11.0 cm，中位数2.8 cm；肿瘤分期：T1期20例，T2期42例，T3期58例，T4期2例。54例合并原发性高血压、冠心病、糖尿病等，术前均控制良好。术式由术者随意选择，裤形吻合66例(裤形组)， BⅡ式吻合56例(BⅡ组)。2组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

病例选择标准：腹腔镜胃癌根治术后裤形吻合病例选择标准与传统BⅡ式吻合相同，T1～T4a期远端胃癌，无特殊之处。

1.2 方法

气管插管全身麻醉，取头高脚低位，双腿分开。操作trocar按传统五孔法置入(脐下为观察孔，左右腋前线肋下2指、左右腹直肌外缘平脐处为操作孔)。所有患者D2淋巴结清扫参考《日本胃癌治疗指南2014》[9]，分别清扫1，3，4sb，5，6，7，8a，9，11p，12a，14v组淋巴结，分别离断肠系膜上静脉、胃结肠干、胃网膜右动静脉、胃左动脉、胃右动脉和胃网膜左动脉。胃空肠“裤形”吻合：距离屈氏韧带15 cm空肠的对系膜缘处纵行切1.0 cm，分别向空肠输入襻和输出襻插入直线切割闭合器的2支机械臂，于空肠对系膜侧行侧侧吻合。经空肠切口埋入吻合器抵钉座；于胃前壁切开胃壁，置入吻合器，靠近胃大弯后壁与空肠抵钉座对合，完成胃空肠吻合，最后关闭胃残端，完成裤形吻合[10]。BⅡ组行传统BⅡ式胃空肠吻合[11]。

1.3 观察指标

手术时间(术区消毒至辅助切口缝合完成)，术中出血量(术中吸引瓶吸引量-冲洗量)，术后进食时间，术后住院时间(出院标准：通气排便，半流质饮食，手术切口无感染，无需要住院处理的合并症或并发症)，术后并发症(采用Clavien-Dindo分级系统[12]，≥3级被认为临床相关并发症)。

1.4 内镜相关检查结果的比较

对所有患者术后1、2年内镜结果(均由我院消化内科经验丰富的内镜医师评估)进行食物残留、胃炎、胆汁反流(residue,gastritis,bile,RGB)量表分级[13]，此量表包括食物残留、胃炎和胆汁反流发生情况的分级标准：食物残留分成0、1、2、3、4级(0级：没有食物残留；1级：少量食物残留；2级：较大量食物残留，但可能随着胃的运动排空；3级：大量的食物残留，即使通过胃的运动也无法排空；4级：大量的食物残留，在胃镜下无法观测)；胃炎分为0、1、2、3级(0级：没有胃炎；1级：胃炎局限在吻合口；2级：严重程度在1级与3级之间；3级：胃炎遍布整个残胃)；胆汁反流分为0、1级(0级：没有胆汁反流；1级：有胆汁反流)。采用洛杉矶分级量表(Los Angeles Classification)[14]比较2组患者反流性食管炎的发生率，洛杉矶标准将反流性食管炎分为A、B、C、D 4级：A级，食管可见1个或1个以上黏膜破损，长度<5 mm，局限在一个黏膜皱襞内；B级，食管可见1个或1个以上黏膜破损，长度<5 mm，局限在一个黏膜皱襞内，且病变未融合；C级，食管黏膜病变有融合，但未达到管周的75%；D级，食管黏膜病变有融合，且大于管周75%。

1.5 生活质量问卷调查

所有患者在术后1、2年完成胃肠道生活质量指数(Gastrointestinal Quality of Life Index, GIQLI)[15]评估。该量表包含自觉症状、躯体生理功能、心理情绪状况、社会活动4个方面，共36个项目。每个问题按程度由高到低有5个选项，依次对应：0=全部时间，1=多数时间，2=有时，3=偶尔，4=从不。得分范围为0～144分，得分越高代表拥有更高的生活质量。调查的形式为电话随访和门诊服务，我们向患者解释问卷的每一项内容，所有患者均选择自己作答。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况

2组手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后住院时间差异均无显著性(P>0.05)，见表2。裤形组术后发生2例吻合口漏，均为十二指肠残端漏(图1A)，持续腹腔冲洗后治愈；2例吻合口出血经药物止血，补充凝血因子等治疗后治愈；1例腹腔内出血，经使用止血药物，补充血容量等治疗后治愈；1例胰腺炎，经抗炎、抑酶等治疗后治愈。BⅡ组术后发生2例吻合口漏(1例胃肠吻合口漏，1例十二指肠残端漏)，胃肠吻合口漏予以持续腹腔冲洗后治愈，十二指肠残端漏(图1B)行二次手术后治愈；1例吻合口狭窄，经内镜下球囊扩张后治愈；1例吻合口出血，经药物止血后治愈；4例输入襻梗阻，经禁食、胃肠减压等治疗后治愈；2例肺炎，经抗感染等治疗后治愈。2组术后并发症发生率差异无显著性(P>0.05)，见表3。122例随访2年，均无复发或死亡，GIQLI的调查中，术后第1年裤形组失访14例，BⅡ组失访12例；术后第2年裤形组失访18例，BⅡ组失访15例。

表2 2组手术相关指标比较

表3 2组并发症比较

2.2 胃镜检查情况

术后第1、2年BⅡ组食物残留、胃炎、胆汁反流发生率明显高于裤形组(P<0.05)，见表4和图2。术后第1、2年BⅡ组反流性食管炎发生率均明显高于裤形组(P>0.05)，见表5。

表4 2组胃镜RGB分级比较

表5 2组术前后胃镜洛杉矶分级比较

2.3 GIQLI量表情况

术后1年96例完成GIQLI量表调查(96/122,78.7%)。裤形组自觉症状、心理情绪状况和总分均明显高于BⅡ组(均P<0.05)，见表6。术后2年89例完成GIQLI量表调查(89/122，73.0%)，裤形组自觉症状和总分明显高于BⅡ组(均P<0.05)，裤形组社会活动得分显著低于BⅡ组(P<0.05)，见表7。

表6 2组术后第1年GIQLI量表比较 分

表7 2组术后第2年GIQLI量表比较 分

3 讨论

裤形组手术时间较BⅡ组略长，但差异并无统计学意义(t=0.394,P=0.694)，2组术后并发症发生率差异无显著性(P>0.05)，说明裤形吻合是安全、简便的，我们所额外构建的空肠储袋并没有明显增加手术的复杂程度。在裤形吻合中，胃肠吻合与肠肠吻合的交汇处在理论上血供较差，但术后该处并未发生漏，这可能是我们习惯在重建消化道时在此处加固缝合的原因。在离断十二指肠后，我们常规不加缝合残端，这也许是2组术后均发生十二指肠残端漏的原因，在今后的手术中我们会进行改进。BⅡ组术后发生4例输入襻梗阻，裤形组并未出现，可能是由于裤形吻合由于构建储袋而缩短输入襻的长度，有效减少输入襻梗阻的发生，还有待更大样本进一步研究。

BⅡ式作为远端胃癌根治术后最为经典的重建方式已成功开展100多年，但因严重的术后胆汁反流而饱受诟病[16，17]。我们提出的裤形吻合可以认为是BⅡ式吻合的改良术式，裤形吻合独特的空肠储袋可以储存胆汁，从而能在很大程度上减轻胆汁反流的问题。胆汁反流一直被普遍认为与Barret食管和食管癌的发生密切相关[18]。Kubo等[13]提出适用于评估远端残胃的RGB分级量表，此量表提供针对食物残留、胃炎与胆汁反流的评分标准。无论是术后第1年还是术后第2年，裤形组相较于BⅡ组胆汁反流与胃炎发生率均显著降低(P<0.05)。BⅡ组术后2年胃镜可以看到明显的胆汁反流(图2)，该患者术后常有上腹部疼痛，食欲不佳。

为预防十二指肠残端漏，我们习惯在术中向输入襻置入胃管，以降低输入襻压力。2组术后均发生吻合口漏，CT引导下重新置管，腹腔冲洗等治疗后均治愈，拔除引流管。患者出院前复查上消化道造影，我们向置入输入襻的胃管注入造影剂均未见造影剂溢入腹腔。复查造影时，向裤形吻合患者输入襻注入造影剂，造影剂会在吻合口鞍区停留后再进入输出襻，并未进入残胃。向BⅡ组患者输入襻注入造影剂，造影剂经过残胃再进入输出襻，有较为严重的反流，见图1。可以认为裤形吻合的储袋发挥良好的储存及抗反流效果。

胆汁反流是影响胃癌患者术后生活质量的一个重要因素。我们采用GIQLI量表评估裤形组与BⅡ组患者术后1、2年的生活质量。术后第1年裤形组患者在自觉症状、心理情绪状况、社会活动和总分均显著高于BⅡ组(P<0.05)。术后第2年裤形组患者自觉症状、心理情绪状况和总分明显高于BⅡ组(P<0.05)，社会活动得分明显低于BⅡ组(P<0.05)，可能是样本量较少的原因导致，可以认为裤形吻合可以为胃癌患者带来更好的术后生活质量。

综上，我们认为裤形吻合是安全、简便的，比传统BⅡ式吻合有更好的抗胆汁反流的临床疗效，患者有更好的生活质量，值得推广。