胃癌淋巴结微转移的研究进展*

2022-12-12 02:43陈珂彦综述丁士刚审校
中国微创外科杂志 2022年5期
关键词:标志物阴性淋巴结

陈珂彦 综述 张 静 丁士刚 审校

(北京大学第三医院消化科,北京 100191)

胃癌是常见的恶性肿瘤之一,2020年世界卫生组织统计的癌症发病率,胃癌位列全球第5位[1]。淋巴结转移是胃癌最常见的转移形式,早期胃癌的淋巴结转移率为4.1%~35.8%[2~4]。随着内镜技术的发展,内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)越来越多地应用于早期胃癌患者。ESD应用的前提是无淋巴结转移。因此,正确评估淋巴结转移状态十分重要。淋巴结阴性的部分患者胃癌根治术后短期内出现肿瘤复发,有学者认为这一现象和淋巴结微转移(lymph nodes micro-metastasis,LNM)有关。HE染色中分级为pN0患者中LNM检测阳性占10%~30%[5]。近年来,LNM对胃癌预后和治疗方面的影响逐渐受到重视但仍存在争议,本文就LNM的相关研究进展进行文献总结,探讨LNM的发现对早期胃癌治疗策略的影响。

1 胃癌LNM概述

根据美国癌症联合委员会(American Joint Cancer Control,AJCC)第8版[6]恶性肿瘤分期,孤立肿瘤细胞(isolated tumor cells,ITCs)和 LNM均属于隐匿肿瘤细胞(occult tumor cells, OTCs)。OTCs即为常规HE染色难以发现的肿瘤细胞或细胞簇。ITC定义为最大直径<0.2 mm的肿瘤细胞或细胞簇,LNM定义为肿瘤细胞簇最大直径超过0.2 mm或肿瘤细胞数不少于200个,并且最大直径不超过2 mm者。AJCC第8版恶性肿瘤分期延续了第7版的观点,即组织学上证实ITC记为pN0(i+),LNM记为pN1(mi),若组织学检查为阴性而逆转录聚合酶链式反应(reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)检测阳性,则记为pN0(mol+)[7]。

2 LNM的常见检测方法

2.1 连续切片法

目前,临床上常用的检测淋巴结转移状态的方法是将淋巴结沿纵轴切开进行常规HE染色,这种检测可能会遗漏13.1%~20%的LNM[2,8]。连续切片法为最早尝试提高LNM检出率的检测方法,随着送检切片宽度减小,检出率也随之提高[9]。此种方法对设备要求较低,但是单独使用此法费时费力,检测效率低下。因此,研究者多选择将连续切片法与免疫组化(immunohistochemical staining,IHC)等方法联合使用,在提高检测率的同时兼顾检测的经济性。

2.2 IHC

由于IHC相比HE染色法能更灵敏地检测出LNM[10~12],目前已成为研究胃癌LNM的一种重要检测手法,常用的标志物有癌胚抗原(CEA),细胞角蛋白CK(AE1/AE3)、CK(CAM5.2)、CK-19等。IHC最突出的优点就是在保证一定灵敏度的同时兼顾经济性,对实验设备要求不高,可以在镜下直观地评估肿瘤细胞或肿瘤细胞簇的形态和直径,但与RT-PCR相比,灵敏度稍低,且由于IHC是利用抗原抗体反应进行检测,结果易受到实验操作和实验条件的影响。

2.3 RT-PCR

与IHC相比,将RT-PCR用于LNM状态的检测使检测灵敏度大大提高,且所需样本更少,即使107个细胞中仅有1个肿瘤细胞,使用RT-PCR也能将其检出[9]。由于尚未发现胃肠道恶性肿瘤特异的基因,目前主要采用在多个恶性肿瘤中均表达的CEA和CK这几种基因进行LNM检测。虽然不同研究得出的LNM检出率存在差异,但使用RT-PCR的检出率多为27%以上[13]。虽然RT-PCR有更高的灵敏度,但结果也可能出现假阳性和假阴性,常见的假阳性原因主要是基因的不正确转录,生物标本污染,操作水平受限等,而标记基因的异质表达可能造成假阴性。RT-PCR对设备和实验人员的技术要求高于前2种检测方法,通过这种方法无法镜下观察到阳性细胞,因此,无法测量引起RT-PCR阳性反应的细胞的大小或评估其形态,无法判断是LNM还是ITC,ITC在胃癌患者预后上的意义尚不明确,因此,可能影响医师对治疗策略的制定。尽管RT-PCR法有上述缺点,但高灵敏度依然使其作为研究上使用较广的检测LNM的技术手段之一。

2.4 一步核酸扩增法(one step nucleic acid amplification,OSNA)

OSNA最早是由Tsujimoto等[14]提出用于乳腺癌淋巴结转移状态的一种术中检测手段,是基于逆转录环介导恒温核酸扩增技术进行的全自动半定量核酸测定方法,通过检测CK19 mRNA表达来判定淋巴结转移状态。Shimada等[15]报道以CK19 mRNA 250 拷贝数/μl为截断值时,OSNA和术后病理切片一致率为0.97,灵敏度为0.636,特异度为0.988。OSNA检测阴性但病理检测阳性的标本多由于CK19 mRNA在标本上分布偏倚以及在某些类型胃癌中低表达所致,meta分析显示OSNA的诊断比值比(diagnostic odds ration,DOR)可达275.14[16]。以上研究均证实OSNA可用于胃癌淋巴结转移的术中检测。

OSNA具有灵敏度高,检测时间短的优势,可在30 min完成1枚淋巴结的检测,50 min内完成4枚淋巴结的检测,世界范围内已有290家医院采用OSNA作为术中淋巴结转移状态检测的手段[15,17]。OSNA的结果受限于CK19 mRNA的表达。在某些分化较差的胃癌如印戒细胞癌,Lauren分型混合型等胃癌中CK19mRNA低表达,可能出现假阴性,因此,对于采用OSNA检测的患者建议术前进行CK19 mRNA表达的评估,CK19mRNA高表达的患者对于此种检测手段获益更大[15,18]。

3 LNM检测的临床意义

3.1 影响胃癌TNM分期

虽然在第7版AJCC肿瘤分期已将LNM定义为pN1(mi),提出LNM应当被纳入TNM分期进行考虑,但目前是否将LNM纳入TNM分期,以及以何种标准纳入尚无明确定论。根据第8版AJCC的TNM分期,当胃癌淋巴结转移超过15枚均属于N3b,在这种情况下,新发现的LNM并不会对分期再造成影响。但当淋巴结转移不超过15枚时,新发现的LNM可能会造成肿瘤分期的上调。Santos等[5]对51例胃癌切除的淋巴结采用AE1和AE3标记进行免疫荧光染色,重新分期,29.4%(15/51)的患者N分期以及23.5%(12/51)患者的肿瘤分期发生改变;原分级为pN0期的患者,有19.2%(5/26)的患者N分期及肿瘤分期均发生改变;原分级为pN1或者更高级别的患者中,40.0%(10/25)的患者发生N分期改变,28.0%(7/25)的患者肿瘤分期发生改变。有LNM的患者临床预后更差,与不存在LNM的同一分期患者相比复发率更高、总体生存率更低[19,20]。TNM作为指导疾病治疗以及提示患者预后的重要参考,应尽早统一标准,明确是否需要将LNM纳入TNM分期。

3.2 LNM与临床病理特征之间的关系

自LNM的概念被提出之后,各个实体瘤领域进行大量研究来探究LNM与哪些临床病理特征相关。Li等[21]回顾172例根治性胃切除术联合D2淋巴结清扫被分级为pN0的患者,单因素分析显示LNM与肿瘤大小、分化程度、浸润深度、TNM分期、淋巴管浸润、Lauren分型为弥漫性均显著相关,多因素分析显示分化程度差(OR=1.266,95%CI:4.274~37.037,P=0.013)、淋巴管浸润(OR=2.178, 95%CI:1.635~6.327,P=0.009)、浸润深度大(OR=3.755,95%CI:1.716~8.218,P=0.004)以及TNM分期较差(OR=3:152,95%CI:1.547~7.589,P=0.002)为LNM发生的独立危险因素。Lou等[19]研究106例T1N0早期胃癌,其中22例(20.8%)检出LNM,进一步分析显示,LNM的发生与浸润深度(P=0.039)及淋巴管浸润(P=0.009)显著相关,且14例黏膜内癌切除的淋巴结均未发现LNM。叶婵娟等[12]对73例pN0胃癌进行研究,结果显示LNM的发生与分化类型(P<0.001)和淋巴管浸润(P=0.044)显著相关。目前,淋巴管浸润与LNM的发生相关已得到共识,其他LNM的危险因素尚无统一定论。因此,Zeng等[22]建议对于进展期胃癌,且出现一些提示预后不好的临床特征如血管淋巴管浸润、分化程度差的情况时,应增加送检淋巴结的切片数并使用IHC对淋巴结状态进行检测。

3.3 LNM对预后的影响

LNM对胃癌患者预后影响方面的研究结果各异。Zeng等[22]对2014年之前开展的12项队列研究进行meta分析,与LNM阴性患者相比,LNM阳性患者复发率更高,5年生存率更低。叶婵娟等[12]对2010年1月~2015年1月收治的pN0期胃癌进行随访,LNM组生存率显著低于OTC阴性组,多因素回归分析显示LNM是影响患者生存率的独立因素(RR=2.37,95%CI:1.47~3.97,P=0.001)。Yamamoto等[23]报道以淋巴结转移细胞簇直径1500 μm作为截断值,细胞簇直径<1500 μm的LNM者比>1500 μm的LNM者预后更好,5年生存率分别为0.768、0.528(P=0.012)。Morgagni等[24]在300例中观察到30例LNM(10%),但LNM阳性组与阴性组总生存期差异无显著性(log-rankχ2=0.08,P=0.7797)。我们认为结论差异较大的原因考虑可能有以下几点:①纳入的患者来自不同种族、不同年龄,基础情况、机体免疫状态相差较大,且使用的治疗策略也有所不同,患者具有较大的异质性。②目前,关于术中切除以及送检淋巴结的数量尚无统一标准,可能存在分期偏倚,第8版AJCC建议无论D1淋巴结清扫还是D2淋巴结清扫,术中切除并送检超过15枚淋巴结能增加分期的准确性,减少分期偏倚,但目前我国许多医疗中心送检的淋巴结数仍难以达到这一标准。

3.4 LNM对治疗策略的影响

3.4.1 LNM对淋巴结清扫范围的影响 胃切除术联合扩大淋巴结清扫术被认为是进展期胃癌以及部分发生淋巴结转移的早期胃癌患者治疗的标准术式,欧美学者认为与D1淋巴结清扫相比,D2淋巴结清扫对预后无显著改善,但亚洲范围内的研究仍建议D2淋巴结清扫作为胃癌淋巴结清扫的标准术式[25]。随着对患者术后生活质量的重视程度提高,如何决定合适的淋巴结清扫的范围,避免过度清扫成为一个新的研究热点。不同于其他肿瘤单个前哨淋巴结活检,胃癌前哨淋巴结引流区切除(sentinel basin dissection, SBD)将胃的淋巴结区域沿胃主要动脉划分成5个区域,分别为胃左动脉(No.1,No.7,右侧2/3的No.3),胃右动脉(No.5, No.8a, 左侧1/3的No.3),胃网膜右动脉(No.4d, No.6),胃网膜左动脉(No.4sa, No.4sb)和胃后动脉(No.11)[8]。采用SBD代替传统前哨淋巴结活检显著提高跳跃性转移以及LNM的检出率[8]。基于SBD活检进行的手术称为前哨淋巴结导航手术(sentinel node navigation surgery,SNNS)。韩国近年开展的一项多中心Ⅲ期临床随机对照研究(SENORITA)的短期结果显示,在早期胃癌患者中SNNS的手术安全性与胃癌根治术无显著差异,远期肿瘤安全性的评估仍需等待后续研究结果的公布[8,26,27]。

目前,许多研究表明LNM可能作为一个不良预后因素导致胃癌的复发率增加。Jo等[28]通过对淋巴结中出现的微转移进行Ki-67染色,LNM的增殖活性虽显著低于淋巴结转移病灶(26.7% vs. 40.5%,P=0.004),但仍高于其他肿瘤如乳腺癌、黑色素瘤中LNM的增殖活性,基于此提出对于在前哨淋巴结中发现的LNM应予以清除,并且需要D1+β或更大范围的淋巴结清扫。

3.4.2 LNM对内镜下治疗的影响 由于与传统手术相比具有更少的术后并发症以及更高的术后生活质量等优势,近年来内镜下治疗逐渐成为治疗早期胃癌的主流方式之一,但无淋巴结转移是施行内镜下治疗的前提[29]。如何术前评估淋巴结转移情况,已有许多学者利用术前胃镜下组织活检中的标志物以及血清标志物来对淋巴结转移情况进行预测[30~34],针对LNM预测的研究则较少。Eom等[35]对71例胃癌的原发肿瘤组织及LNM标本进行检测,除去无法评估的标本后,在原发肿瘤组织中钙黏蛋白E与上皮细胞黏附分子(EpCAM)的表达分别为97.1%(67/69)、100%(65/65),在原发肿瘤组织和转移性淋巴结双阳性率分别为100%(46/46)、98.1%(51/52),他们认为钙黏蛋白E、EpCAM是早期胃癌患者LNM的潜在分子标志物,但是否存在更有预测价值的标志物以及如何综合应用已有标志物进行LNM的预测仍需进一步研究。尽管LNM对预后的影响尚无定论,但若将LNM作为一个潜在的转移,对于可能出现LNM的患者采用内镜下治疗可能带来更高的复发率,影响远期生存。因此,能确定LNM发生的危险因素以及发现预测价值更高的血清或者活检组织标志物对安全地实施内镜下治疗至关重要。

4 小结与展望

LNM这一概念的提出至今已10余年,10余年间检测手段不断更新,也已有部分医院开展LNM快速术中检测,将LNM作为病理评估的一部分,但这一做法尚未得到推广。目前,针对LNM的研究仍主要局限于回顾性研究,关于机制方面研究较少。LNM对预后的影响目前学界尚无统一定论。随着LNM的生物学特性、发生发展机制以及特异的分子标志物的进一步研究,将有望为胃癌患者提供个体化,更合适的综合治疗,获得更好的预后。

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