巨大原发性腹膜后畸胎瘤伴腺癌变1例报告并文献复习

李伟东 李耀岐 马伟军 达明绪

畸胎瘤是一种罕见的肿瘤，由3个生殖细胞层组成，可发生在全身任何部位，主要见于卵巢、睾丸等性腺器官。原发性腹膜后畸胎瘤(primary retroperitoneal teratomas，PRT)发病极为罕见，占性腺外畸胎瘤的2%～5%，其发病呈双峰，好发于出生后前6个月和成年初期，约有25%的PRT可发生恶变。由于腹膜后结构的特殊性，PRT早期发现困难，患者通常因体检发现或肿瘤长大而出现压迫等症状就诊[1]。我们诊治1例PRT伴腺癌变患者，现报告如下。

1 病例报告

患者，57岁，已婚妇女，因“下腹进行性增大肿物30年伴排便不畅1周”于2020年3月3日收住我院肿瘤外科。患者于30年前偶然发现下腹部肿物，因无明显临床症状而带瘤生活，未予任何治疗。近5年来肿物呈进行性增大，并出现间断性下腹胀痛、排便不畅、排尿困难，无恶心、呕吐、胸闷、气短等不适症状。月经史：12岁月经初潮，经期及月经周期均正常，48岁绝经。婚育史：结婚35年，孕2次，产2子。体格检查：下腹膨隆，盆腔入口处可触及一约20 cm×10 cm大小肿物，边界清，质韧，活动度差，有轻压痛，无反跳痛及肌紧张。腹部鼓音正常，无移动性浊音，肠鸣音3次/min，双下肢无水肿。肝脾肋下未触及，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，胆囊肋下未触及，Murphy征阴性。骶尾部、会阴部突出，可见一大小约30 cm×15 cm的巨大肿物，表面皮肤完整，质软，无压痛。

肿瘤标志物检查显示CEA 、CA125 、CA19-9、SCC等均呈不同程度升高(表1)。腹部CT提示盆腔内见一约13 cm×24 cm×33 cm的肿物影，病灶分隔，以囊性为主，病灶前缘见斑片状脂肪密度影，后缘见条片状骨化影；增强病灶未见明显强化，分隔轻度强化；病灶压迫膀胱、子宫前移，双侧输尿管扩展积水，邻近肠管受压外移；影像学诊断：①盆腔占位，考虑成熟性畸胎瘤；②双侧输尿管扩张积水，系盆腔肿瘤受压所致。于2020年3月12日以“盆腔巨大肿瘤”为手术指征行剖腹探查术+盆腔巨大肿瘤切除术，由于肿物从骶尾部、会阴部突出较大，导致患者无法平卧，故麻醉后取截石位。肿物长期压迫致骶尾骨严重变形，因此，整个手术过程由前后两部分完成。首先，取下腹正中切口，探查腹腔，见盆腔巨大肿物，大小约30 cm×20 cm×15 cm,质囊实性，边界清楚，包膜完整，固定，囊内充满棕褐色黏液。肿瘤挤压膀胱、子宫、直肠及输尿管，吸取囊液，由前向后逐层游离；然后，取会阴部、肛门至尾骨间纵行切口，分离肿瘤与骶尾部、直肠及盆底间粘连，与腹部相通，完整切除肿瘤。术后病理回报：囊性成熟性畸胎瘤；部分区域恶变为中分化腺癌；囊壁外侧未见癌组织累及。术后诊断：腹膜后囊性成熟性畸胎瘤伴恶变(中分化腺癌)。

表1 实验室肿瘤标志物检查

2 讨论

畸胎瘤(Teratoma)起源于原始生殖细胞，包括胚胎外、中、内胚层中单一或全部成分，由原始生殖细胞不完全或异常迁移诱导形成，因此，具有解剖多样性，可能发生在全身任何部位，但大多数集中在性腺和躯体中线结构，如卵巢、睾丸、前纵膈、腹膜后、骶尾骨区和头颅松果体等。根据发病部位分为性腺和性腺外畸胎瘤，前者主要发生在青少年中，而后者在新生儿和幼儿中更为常见。除睾丸畸胎瘤外，所有畸胎瘤以女性多见。根据组织成分又分为成熟和未成熟畸胎瘤，前者由完全成熟成分组成，以囊性为主，通常是良性的，含有皮脂物质和头发，而未成熟畸胎瘤由未成熟的胚胎组织组成，以实性为主，具有侵袭性生长的潜力，通常为恶性，由纤维组织，脂肪，软骨和骨组织形成。然而，值得注意的是，实性并非判断恶性的标准，良性畸胎瘤中也存在固体成分[1-3]。成熟囊性畸胎瘤(mature cystic teratomas,MCT)可发生在任何年龄，主要见于30～40岁之间的年轻女性，其恶性转化非常罕见，发生率仅为1%～2%，可发生在3个生殖细胞层中的任何一个，最常见的为鳞状细胞癌，其次为腺癌，分别占MCT恶性肿瘤的75%～85%和6%～8%[4-5]。

原发性腹膜后畸胎瘤(primary retroperitoneal teratomas，PRT)发病十分罕见，占腹膜后肿瘤的1%～11%，主要来源于腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经组织、淋巴组织及胚胎残余组织，其发病呈双峰，好发于出生后前6个月和成年初期。因此，最常见于新生儿和青少年，以骶尾部多见，且女性发病率是男性的2倍。成年人发病少见，据报道30岁以上的患者中，PRT的发病率为10%～20%[6-7]。腹膜后是畸胎瘤定位中最少见的部位，占所有性腺外畸胎瘤的2%～5%，其特征是不附着于其他器官而独立存在，如肾脏，肾上腺和胰腺等，多位于腹膜后间隙的上部，左侧多于右侧[2,8-9]。由于腹膜后间隙的特殊性，PRT发病隐匿，患者可数年甚至数十年无明显临床症状，通常为体检时偶然发现，少数患者因肿瘤长大而出现呼吸困难、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腰痛、里急后重、排便排尿困难、下肢肿胀等压迫症状[1,10-11]。PRT多为良性，恶变罕见，且成人恶变率高于小儿。据文献报道，成人PRT恶变率约25.8%，而小儿仅为10%。造成这种差异的原因主要是成人PRT恶变具有长期性，随患者年龄的增加恶变风险加大，而儿童2岁以后极少恶变[10,12]。

肿瘤标志物和影像学检查是PRT术前诊断的主要手段，目前，暂未发现特异性、敏感性高的肿瘤标志物，患者往往可伴有CEA、CA125、CA199、SCC、AFP、β-HCG等一项或多项肿瘤标志物异常，主要用于帮助判断肿瘤性质及术后监测复发[1,13]。李玉坤等[10]认为CEA、HCG、AFP等多项肿瘤标志物升高是畸胎瘤恶变的信号。有报道指出，恶性PRT是产生AFP的肝外肿瘤，明显的AFP升高要怀疑恶变可能。手术切除后8～10天AFP升高消失，术后无症状的AFP升高则是畸胎瘤复发的可靠指标[1]。日本2017版骶尾部畸胎瘤临床指南也指出AFP测定可以早期发现恶性复发，建议术后进行3年随访[14]。本例患者术前AFP正常，与既往研究不符，术后随访未发现异常。PRT的影像学检查包括X线片、B超、CT及MRI，主要表现为广泛的液体成分、脂肪-液体平面和钙化。研究表明约62%的患者腹部正侧位平片可见肿瘤边缘或内部钙化成分，必要时还有助于明确胃肠道、肾脏、输尿管及膀胱等脏器受压情况[15-16]。B超主要表现为回声不均匀的囊性成分，在无症状畸胎瘤的早期诊断和监测术后复发方面具有重要作用，但在肿瘤定位中具有一定的局限性[6,17-18]。CT和MRI均可准确判断肿瘤的生长部位、肿瘤性质及与周围组织的关系，为术前诊断及手术方式选择提供依据。据文献报道，CT在显示脂肪成分方面具有一定的优越性，可清楚显示囊内脂肪-液体平面。同时，增强CT对畸胎瘤囊内的固体成分显示具有较高的敏感性(75%)、特异性(80%)及准确性(81%)，是判断恶性肿瘤的可靠指标。但值得注意的是，CT很难将PRT与其他富含脂肪的腹膜后肿瘤相鉴别，如髓样脂肪瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、副神经节瘤等。而MRI在显示软组织成分、肿瘤浸润及与周围重要血管的关系方面要优于CT，是确定肿瘤恶性潜能及可切除范围的重要依据[7,17,19-20]。

根治性的手术切除是治疗PRT的重要手段。然而，PRT与腹膜后间隙的器官及血管紧密相邻，并对这些器官及血管产生压缩、移位和扭曲，增加了手术难度及围手术期并发症。据文献报道，PRT围手术期并发症发生率高达50%～100%，主要包括大量输血、血管损伤、肿瘤破裂、邻近器官切除、伤口感染、肠梗阻、短暂性高血压及出血等[21,22]。良性畸胎瘤完全手术切除后预后极好，5年生存率接近100%。相反，恶性PRT术后预后较差，导致其预后不良的主要原因有囊肿壁受到侵犯、破裂、肿瘤播散至腹膜或邻近器官、腹水及多种恶变类型共存等原因[21,23-24]。目前，报道的手术方式主要有开腹手术切除、经腹腔镜手术切除及腹-骶联合手术切除。自1995年首次报告腹腔镜切除良性腹膜后畸胎瘤后，腹腔镜手术成了首选治疗方法，尤其适用于术前已确诊为良性，且肿瘤体积较小的患者[1,25-27]。对于肿瘤体积较大，或肿瘤与周围器官及血管关系密切，或怀疑恶变可能的患者推荐行开腹手术[21]。对肿瘤同时向腹腔及臀部双向延伸，即临床上符合骶尾部畸胎瘤Ⅲ型的患者，行腹-骶联合手术则更有利于肿瘤的完整切除[2,14]。本例患者肿瘤同时向腹腔及骶尾部突出，长期压迫致骶尾骨严重变形，因此，术中取截石位行腹-骶联合手术切除，术后未见明显并发症。恶变畸胎瘤目前尚无标准辅助治疗方案，但多项报道已经指出其对辅助化疗或放疗抵抗，治疗效果不佳。临床以铂类为基础的化疗方案为主，其中BEP(博来霉素+依托泊苷+顺铂)方案报道最多[7,26,28]。Leandros等报道了1例PRT鳞癌变侵犯下腔静脉及肾静脉，给予9个疗程的BEP方案辅助化疗后行残余肿瘤切除，术后随访13个月患者生存良好，无复发[29]。本例患者建议术后2月来院行铂类+紫杉醇化学治疗，但患者因家庭经济原因放弃后续治疗，随访至今生存良好，无复发。

综上所述，成年人PRT发病十分罕见，临床症状不明显，缺乏特异性肿瘤标志物，不能及早发现。B超是腹膜后畸胎瘤早期诊断和检测复发的首选，CT和MRI可以准确判断肿瘤的生长部位、肿瘤性质及与周围组织的关系，为术前诊断及手术方式选择提供依据。PRT恶变则更为罕见，临床对其诊断、治疗的经验有限，预后不良。然而，无论良、恶性，彻底的手术切除是PRT治疗的主要目的。恶性PRT对辅助化疗及放疗抵抗，目前暂无标准的辅助治疗方案。因此，未来还需不断积累PRT恶变患者病例资料，总结并分析其临床病理特征及生物学行为，探索出更加成熟的诊断及治疗方案。