诱导淋巴结结核诊断的淋巴瘤1例报告并文献复习

曹丽敏 黄子慧 陈晓钰 高璐珏 洪练青

淋巴瘤(lymphoma)是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，包括霍奇金淋巴瘤(hodgkin lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)两大类，我国 HL 约占淋巴瘤的 8.54%[1]。2015 年全国恶性淋巴瘤新发病例约8.95万例，占所有恶性肿瘤发病的 2.28%[2]，近年来淋巴瘤的发病率有逐年上升的趋势。HL的临床表现缺乏特异性，发生皮肤破溃的情况临床罕见，且易与其它特殊感染性创面相混淆。为提高该病诊疗水平，现报告我院收治的诱导淋巴结结核诊断的淋巴瘤1例并文献复习。

1 病例报告

患者女性，37岁，因“右锁骨上肿块1年，破溃流脓4个月”入院。1年前发现右锁骨上肿块，约花生米大小、无疼痛。随后怀孕，肿块逐渐增大至鹌鹑蛋大小，于当地医院行右锁骨上肿块穿刺提示：增生的淋巴细胞背景中见散在大细胞。肿块继续增大，怀孕4个月时至当地中医院就诊，病理活检提示：镜下见横纹肌组织、纤维结缔组织伴急慢性炎症细胞浸润及炎性肉芽组织形成。予以抗炎治疗后肿块略有缩小。产后行组织活检，切口处红肿化脓破溃，遂至当地人民医院就诊，穿刺提示：大片寒性脓疡物，伴大量中性粒细胞浸润，倾向为淋巴结结核；胸部CT提示：左肺上叶小斑片影，右肺中叶索条影，右侧颈根部及锁骨团片影；PPD、结核感染T细胞检测阴性。予抗结核治疗，见锁骨上肿块红肿化脓破溃，引流换药后不愈合，夜间疼痛明显。

患者本次入院以来，有夜间低热盗汗。既往无结核病接触史。查体：体温36.5℃，脉搏78/min，呼吸20/min,血压124/78 mmHg。专科检查：胸骨上窝、右锁骨上见两破溃口，胸骨上约3 cm×2 cm大小，右锁骨上约2 cm×1.5 cm大小，创面肉芽水肿，两破溃口探及窦道相通，另有窦道通向深层；基底肿胀，边界不清，活动度差，右锁骨下方胸壁皮下触及一肿块约3.0 cm×2.5 cm大小，边界不清，活动度差，压痛(+)。入院查血常规：白细胞计数11.40×109/L，中性粒细胞%76.90%，淋巴细胞%16.90%，血红蛋白106.00 g/L；血凝五项：纤维蛋白原5.19 g/L；血沉44.00 mm/h；肝肾功能、病毒九项、PPD、结核感染T细胞检测无明显异常。B超提示：低回声窦道，不规则包块。创面病理：(右锁骨上病灶处)炎性肉芽及坏死组织。右锁骨上肿块行B超引导下穿刺，结合液基细胞学检查：淋巴细胞背景下见少量核大异型细胞。

初步诊断：淋巴结结核，予抗结核治疗后创面无明显好转，遂行右锁骨上淋巴结病灶切除术以获取深层病灶组织进行病理检查，术中见：颈右侧根部、右锁骨上窦道约6 cm×4 cm，内坏死肉芽组织，未见明显脓液及干酪样坏死物，窦道“后界”近斜方肌前缘；“上界”近颈中部；“下界”呈“U”形包绕右侧锁骨，表面近锁骨头区窦道与颈前相通，向下延伸至近第二肋，前斜角肌与中斜角肌肌层与锁骨平面受侵明显；“前界”于胸锁乳突肌深层及表面与颈前窦道相通；予手指及括匙钝性加锐性于窦道内侧括除颈右侧及右锁骨上坏死肉芽组织，周边粘连明显，无法分离正常组织。术后病理：“右锁骨上肿块炎性肉样组织及坏死组织，伴大量组织细胞反应”。免疫组化：CD68(3+)、CD163(+)、 Ck-pan(局部散在+)、Ki-67(30%)。局部创面换药治疗后缓慢缩小，很快有新的脓肿形成。遂再次行病理活检：HE染色示在淋巴细胞和吞噬细胞的细胞背景上可见典型的双核的RS细胞，原位杂交EBER检测可见散在大的肿瘤性细胞染色棕黄色，确诊为混合细胞型经典霍奇金淋巴瘤。随后予以化疗药物治疗，第一次化疗结束后，创面愈合。

2 讨论

2.1 疾病概述及特点

HL是一种原发于淋巴结或其它器官中淋巴组织的恶性肿瘤，男性多于女性,可发生于任何年龄，但以儿童和青壮年为多[3]。目前认为本病的发生主要与EB病毒感染和原发性免疫异常或缺陷有关。本例患者怀孕后肿块明显增大，但对于妊娠是否加快肿瘤的进展，目前尚无定论，有待进一步深入研究。有报道显示，淋巴瘤在妊娠期恶性肿瘤中位居第4位，约占妊娠期恶性肿瘤的10%[4]，且在妊娠期淋巴瘤中，HL的发病率高于NHL[5]。Pavlidis的研究[4]表明怀孕本身并不影响淋巴瘤的病程，且治疗性流产也不能改善其病程。但高大林等的报道[6]显示妊娠期间淋巴瘤病情进展加速，推测妊娠可能影响淋巴瘤进展。Brenner等的研究结果[7]显示：一些NHL亚型表达雌激素、孕激素相关受体，这可能有助于肿瘤生长和疾病发展，但是目前并没有可靠的动物模型和临床数据支持这些机制参与了妊娠对肿瘤病程的影响。

2.2 临床表现

HL的典型表现是无痛性进行性淋巴结肿大，以颈部和锁骨上淋巴结最常见，病变特点是从一个或一组淋巴结开始，逐渐由临近的淋巴结向远处扩散，晚期可侵犯肝、脾、骨髓等；部分患者可伴有B症状，包括不明原因的发热、盗汗和体重减轻，还可有瘙痒、乏力等症状[8]。HL根据组织学表现可分为增生肿块型、弥漫肿胀型和溃疡坏死型[9]。在头颈部淋巴瘤中溃疡坏死型最少见，约占3.2%[10]，且绝大部分发生在鼻咽部,颈部多表现为增生肿块型。HL发生皮肤破溃的案例临床罕见，目前国内外仅有米虹燕等[11]报道了一例有腋窝肿块破溃的经典型霍奇金淋巴瘤病例。分析其坏死的原因与肿瘤细胞的浸润引起淋巴流梗阻和淋巴结供应血管闭塞有关，还可能与快速生长引起淋巴结的中心部分血供不足有关。

2.3 诊断及治疗

HL诊断的主要手段是病理学检查，其需综合应用形态学、免疫组织化学等技术，目前尚无一种方法可单独定义为“金标准”。HL的典型病理学特征是在炎症细胞背景下可见散在的R-S细胞及变异型细胞，R-S细胞多表现为巨大双核或多核细胞。骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据。诊断HL应常规检测的免疫组织化学标志物包括CD45、CD20、CD15、CD30、PAX-5、CD3、MUM1、Ki-67和EBV-EBER；经典型HL常表现为CD30(+)、CD15(+)或(-)、PAX-5弱(+)、MUM1(+)，部分病例EBV-EBER(+)；结节性淋巴细胞为主型的HL为CD20(+)、CD79ɑ(+)、BCL6(+)、CD45(+)、BOB1(+)、OCT2(+)[12]。注意病理取材时应尽可能切除完整淋巴结。目前临床多采用细针穿刺病理活检，但因取材部位、深度、大小等存在差异，穿刺取材量较少，不能显示肿块组织结构，分类较困难，有时病理切片或染色质量不理想等，易出现漏诊误诊。剪切波弹性成像(SWE)，B超、CT、MRI、PET-CT等影像学检查在淋巴瘤的诊断中也发挥了重要作用，其中PET-CT 可以用来调整治疗策略及进行药物的评估[13]。HL的治疗主要采取化疗加放疗的综合治疗。一般来说，HL患者的临床预后多较为理想，治愈率较高。

2.4 鉴别诊断

有皮肤破溃的淋巴瘤需与结核性溃疡等特殊感染性创面进行鉴别。结核性溃疡是由结核分歧杆菌侵犯机体所致，属于肺外结核，最常发生于颈部，女性多于男性[14]，孕妇的结核发病率比普通人高5倍[15]，其临床表现为创面浓水淋漓，易形成窦道，难以愈合，或假性愈合后反复发作，可伴有发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。诊断主要是以脓液抗酸杆菌涂片染色及创面组织病理学检查为金标准[16]。

2.5 误诊原因及措施

本病没能尽早确诊，分析原因主要有以下三点：①临床医生对淋巴瘤缺乏足够的认识,首诊医生通常以常见病、多发病先入为主，诊断思维较局限。②由于标本取材欠佳等因素影响到病理检查结果。本例患者肿块破溃化脓，表面覆盖大量的炎性肉芽组织掩盖肿瘤细胞，这时就需要进行多次、多部位、多组织的送病理检查。③临床及影像学表现无特异性：淋巴瘤与淋巴结结核均可出现无痛性淋巴结肿大，皆可伴发热、消瘦、盗汗等症状。患者溃疡面积较大，窦道深，创面难愈，其表现与结核性溃疡相似，且怀孕后肿块明显增大，发病特征与结核性溃疡相似，这些都是影响诊断的重要原因。因此，对于诊断为其他疾病而治疗效果差、病情迁延难愈甚至进行性加重的病例,应进行综合分析,全方位考虑,敢于质疑原诊断。

综上所述，在临床诊断中对有颈部肿块破溃流脓伴夜间低热盗汗等表现且迁延难愈者，要警惕淋巴瘤的可能。由于霍奇金淋巴瘤发生皮肤破溃的情况临床罕见，且易与结核性溃疡等特殊感染性创面相混淆，所以对于内科治疗效果不明显，病理检查等没有明确指向性时，应不断取材进行病理学检查以明确诊断。