超声骨刀单侧开窗双侧减压后路腰椎椎体间融合术治疗退变性腰椎管狭窄症的近期效果分析

王万克

河南巩义市人民医院骨科 巩义 451200

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)为临床常见的腰椎病变，其发病机制复杂，可分为外伤性LSS、先天性LSS、退变性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)，其中以DLSS较为常见，手术为主要的治疗手段之一。传统工具全椎板切除减压后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)为常用术式，但术中需充分暴露双侧椎板、关节突关节，且需切除大部分后柱棘突韧带复合体，创伤较大、术中失血量和术后并发症较多[1]。随着医疗技术发展，超声骨刀因具有切骨效率高、创伤小等优势已广泛应用于临床[2-3]。本研究拟通过病例对照分析，以进一步探讨超声骨刀单侧开窗双侧减压PLIF治疗DLSS的近期效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-04—2020-08我院骨科收治的DLSS患者的临床资料。纳入标准：(1)均经CT、X线等影像学检查确诊[4]，均为单节段病变。(2)均伴有腰腿疼痛、间歇性跛行等症状。(3)经正规非手术治疗6个月以上效果欠佳或无效。排除标准：(1)单纯腰椎间盘突出症或腰椎滑脱症患者。(2)有腰椎翻修手术史、严重骨质疏松症的患者。(3)合并严重感染、免疫功能障碍、肝肾功能不全、血液系统疾病，以及认知功能异常不能配合研究的患者。研究共纳入符合上述标准的DLSS患者95例，分为传统工具全椎板切除减压PLIF术组(传统工具组，47例)和超声骨刀单侧开窗双侧减压PLIF术组(超声骨刀组，48例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法气管插管全麻，患者取俯卧位，悬空腹部，常规消毒、铺巾。根据影像检查学结果确认病变节段，以病变节段为中心作正中切口。超声骨刀组：对症状严重者可采用椎旁肌入路、对侧经肌间隙入路，以暴露进钉点，置入椎弓根螺钉，安装连接棒。使用超声骨刀纵向截骨关节突内侧缘、棘突基底部，横向切割减压头端、尾端椎板。咬骨钳横向切除黄韧带及其附着点，使用超声骨刀修整，扩大骨窗、神经根管，注意保护硬膜囊。范围包括棘突基底部、对侧增生肥厚黄韧带腹侧、侧隐窝等组织，直至暴露，松解对侧神经根背侧。于椎板开窗侧，使用神经根拉钩牵开硬膜囊、神经根，暴露椎间盘后外侧，常规摘除椎间盘，使用自体碎骨于椎间隙植骨、Cage支撑融合。放置引流管，缝合切口。传统工具组：经双侧椎旁肌入路暴露进钉点，植入椎弓根螺钉，安装连接棒。使用传统骨刀、椎板咬骨钳对棘突、双侧椎板进行切除。修整骨窗，扩大双侧侧隐窝，减压中央椎管、神经根管。对于症状严重侧，可在显露椎间盘后外侧后，常规摘除椎间盘，使用自体碎骨于椎间隙植骨、Cage支撑融合。放置引流管，缝合切口。

1.3观察指标(1)手术情况：椎板切除减压时间、术中失血量、术后引流量。(2)术后第3天、3个月、6个月采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale/Score，VAS)评分评估疼痛程度：总分10分，分值越高表示疼痛越剧烈[5]。采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Dysfunction Index，ODI)评分评估腰椎功能：总分50分，分值越高表示腰椎功能障碍越严重[6]。(3)术后6个月采用Bridwell植骨融合标准评估植骨融合情况：椎间隙完全融合，且有骨小梁重建为Ⅰ级。融合间隙无变化，未完全重建，但未发现透明带为Ⅱ级。融合间隙无变化，出现透明带为Ⅲ级。融合间隙未融合，并伴有椎间隙塌陷、吸收为Ⅳ级[7]。

2 结果

2.1手术情况超声骨刀组椎板切除减压时间较传统工具组长，术中失血量、术后引流量均较传统工具组少，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术情况比较

2.2VAS评分术后3个月、6个月，2组患者的VAS评分均较术后第3天显著改善，而且术后6个月的改善效果优于术后3个月；其中超声骨刀组患者的改善效果均优于传统工具组。以上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者VAS比较分)

2.3ODI评分术后3个月、6个月，2组患者的ODI评分均较术后第3天显著改善，而且术后6个月的改善效果优于术后3个月；其中超声骨刀组患者的改善效果均优于传统工具组。以上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的腰椎功能比较分)

2.4植骨融合情况术后6个月，2组患者的植骨融合情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者的植骨融合情况比较[n(%)]

3 讨论

DLSS多发生在中老年人群，患者往往在多年腰痛后，出现单侧或双侧下肢疼痛，有时伴有感觉异常。亦可出现神经源性间歇性跛行。X线平片、CT、MRI等影像学检查可明确诊断。经非手术治疗无效、症状较重，以及影像学检查提示椎管狭窄严重的患者，则需行减压PLIF术。传统工具全椎板切除减压PLIF术应用骨刀、咬骨钳等传统工具施术，创伤较大，脊柱后柱破坏严重，术后易出现腰背疼痛综合征等并发症；加之术中从双侧椎板对双侧椎旁肌进行剥离，需切除狭窄部位整个椎板及其相应的棘突及韧带等组织，易出现椎旁肌失神经支配、椎旁肌萎缩等并发症，影响术后恢复效果[8]。使用骨蜡骨面止血，常出现止血不彻底的情况，也是术中失血量较多的重要因素。超声骨刀单侧开窗双侧减压PLIF术，使用超声骨刀减压，术中只需将耙状刀头向背侧用力，针对骨性结构进行磨除，能有效降低硬脊膜压迫、神经根及硬脊膜损伤发生风险；超声骨刀在使用过程中，可与骨界面摩擦产生瞬间高温，不仅能促进局部微血管收缩，还可提高凝血酶活性，发挥局部止血作用；超声骨刀实施单侧开窗双侧减压，能减少非开窗侧椎旁肌肉剥离、损伤，且在单侧开窗下实施对侧椎板下潜行减压，能保留相应椎体棘突及其周围韧带等组织，有助于维持脊柱稳定性，并能减轻术后疼痛程度[9-10]。

本研究通过病例对照分析，探讨了超声骨刀单侧开窗双侧减压PLIF治疗DLSS的近期效果。结果显示，超声骨刀组的术中失血量、术后引流量均较传统工具组少。术后3个月、6个月时，2组患者的VAS评分、ODI评分均得到显著改善；其中超声骨刀组的改善效果显著优于传统工具组。差异均有统计学意义。术后6个月时，2组患者的植骨融合情况差异无统计学意义。充分表明了超声骨刀单侧开窗双侧减压PLIF治疗DLSS良好的近期效果。关于椎板切除减压时间较传统工具组长的原因可能与术者操作熟练度有关。相信随着经验的积累和手术技巧的成熟，椎板切除减压时间一定会逐渐缩短。

综上所述，超声骨刀单侧开窗双侧减压PLIF术治疗DLSS，虽然延长了手术时间，但具有术中出血量和术后引流量少、患者术后疼痛程度轻，以及腰椎功能好等优势。近期效果确切。