微导管辅助的小梁切开术治疗激素性青光眼的长期疗效分析△

姚仁杰 张文静 黄雪桃 祁 颖

激素性青光眼(SIG)是一种由于使用糖皮质激素引起的继发性开角型青光眼，其发病机制尚未完全明确，目前普遍认为糖皮质激素可通过多种途径增加房水流出阻力，特别是在小梁网水平[1]。研究表明，通过不同途径使用糖皮质激素均可引起眼压(IOP)升高[2]，在一般人群中使用糖皮质激素后IOP升高的比例可达18%～36%[3]。这种疾病多起病缓慢，发生发展隐匿，患者可能由于原发病症状的掩盖或无明显自觉症状耽误就诊时机，最终造成严重视功能损害，危害性极大。且SIG的发病年龄偏低，多见于青少年[4-6]，这也增加了临床诊治的难度。

目前，临床上常用小梁切除术联合抗代谢药物治疗SIG，但这一术式常因滤过通道纤维组织增生和瘢痕化导致IOP再次升高，对于组织增生能力较强的年轻患者而言远期疗效较差。其他术式，如选择性激光小梁成形术(SLT)，降低IOP的效果较弱，无法满足高IOP患者的治疗需求，引流器植入术则因较高的严重并发症发生率未能得到广泛采用。

近年来，小梁切开术(MAT)因其可全周切开Schlemm管、不依赖于外引流的滤过泡等优点，在对原发性先天性青光眼(PCG)和青少年开角型青光眼(JOAG)的低龄患者的治疗中取得了良好疗效[7-10]。鉴于SIG的房水流出阻力主要在小梁网水平，发病机制与PCG类似，我们推测MAT治疗SIG可能具有类似于治疗PCG的效果，但目前尚缺乏相关报道。因此，本研究将这一术式应用于年轻SIG患者的治疗中，以观察其安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性病例系列研究。纳入2019年10月至2020年10月期间在郑州大学第一附属医院行MAT的年轻SIG患者(<40岁)15例18眼。为避免停用糖皮质激素后可能产生IOP下降对试验结果造成影响，仅纳入已停用糖皮质激素超过1个月且使用最大可耐受剂量抗青光眼药物后IOP控制不佳患者。所有患者在术前均需进行详细的眼部检查，包括最佳矫正视力(BCVA)、IOP、前房角镜、视野、OCT、裂隙灯显微镜眼前段及眼底检查。所有手术均由同一术者使用微导管(iTrackTM 250A,美国iSience Interventional公司)完成。患者纳入标准：(1)符合SIG诊断标准[11-12]者；(2)停用糖皮质激素1个月且使用最大可耐受剂量抗青光眼药物后 IOP≥21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)者；(3)至少完成12个月的随访者。排除标准：(1)房角狭窄、关闭(Shaffer I～II)或存在周边虹膜前粘连者；(2)存在糖皮质激素以外的其他致病因素者；(3)既往接受过其他类型抗青光眼手术者；(4)不能完成随访者。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审核批准，符合《赫尔辛基宣言》准则。所有患者术前均需签署知情同意书，年龄较小的患者获得了监护人的知情同意。

1.2 手术方法所有患者行全身麻醉，于1200钟位沿角膜缘剪开球结膜，暴露巩膜后制作4 mm×4 mm浅层巩膜瓣，厚度约1/3巩膜，在浅层巩膜瓣下方制作3 mm×3 mm深层巩膜瓣，深度约为2/3巩膜厚度，打开Schlemm管外壁，把微导管插入Schlemm管断端，在导管头端指示灯引导下顺Schlemm管走行直至从对侧断端穿出，镊子夹住微导管两端，牵拉切开Schlemm管内壁，实现360°小梁切开，10-0线间断缝合巩膜瓣，前房冲洗积血，8-0线缝合球结膜。术后给予患者左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液和普拉洛芬滴眼液滴眼，每天4次，持续2周。

1.3 随访与观察指标记录患者术前基线BCVA、IOP、抗青光眼药物使用情况，分别于术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、12个月进行随访，由同一批专业人员操作完成裂隙灯检查、BCVA、IOP和眼底检查。主要观察指标包括IOP、使用抗青光眼药物种类和BCVA，并记录患者术后并发症情况。比较术前与术后不同随访时间的IOP、使用抗青光眼药物种类和BCVA变化情况，计算手术成功率及术中和术后并发症情况。除有屈光手术史的病人使用Pentacam眼前节分析仪测量校正IOP以外，其他患者的IOP均采用非接触式眼压计进行测量，重复测量3次求平均值。既往行屈光手术的患者依据其术式选择校正方法，行飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)者使用Shah法校正[13]，行准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)者则使用Ehlers法[14]。手术完全成功的定义：不使用任何抗青光眼药物的情况下患者IOP<21 mmHg；手术条件成功的定义：在使用抗青光眼药物条件下患者IOP<21 mmHg；手术失败的定义：术后使用抗青光眼药物后患者IOP仍不能控制到21 mmHg以下。

1.4 统计学分析应用Graphpad Prism 9.0软件进行统计学分析。采用重复测量方差分析比较不同时间点的IOP和BCVA，采用独立样本Mann-Whitney非参数秩和检验比较患者使用抗青光眼药物种类，采用Kaplan-Meier生存曲线评估手术的累积成功率。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 患者一般资料结果共纳入15例(18眼)患者，其中男8例(53.3%,9眼)，女7例(46.7%,9眼)。手术时患者的年龄为11～39(25.7±9.6)岁。7眼(38.9%)局部使用糖皮质激素制剂；7眼(38.9%)口服糖皮质激素；3眼(16.7%)玻璃体内注射糖皮质激素；1眼(5.6%)外用激素药物。9眼(50.0%)杯盘比<0.7；7眼(38.9%)杯盘比为0.7～0.8；2眼(11.1%)杯盘比>0.8。8眼(44.4%)Shaffer房角分级为III级；10眼(55.6%)为IV级。患者术前IOP为24.2～56.7(38.41±9.69)mmHg。术前使用抗青光眼药物种类中位数为3(1～4)种。术后随访12～15(12.9±0.9)个月。有屈光手术史的4眼中有2眼行SMILE，2眼行LASIK。患者详细信息见表1。

表1 术前患者一般资料情况

2.2 患者术后IOP和使用抗青光眼药物的变化情况重复测量的方差分析结果显示，患者术后1 d、1周、1个月、3个月和12个月的IOP与术前相比均显著下降，差异均有统计学意义(均为P<0.000 1)。末次随访时患者IOP较术前显著下降(95%CI：17.22～30.71，P<0.000 1)(表2)。

表2 MAT术后不同时间患者的IOP变化情况

Mann-Whitney非参数秩和检验结果显示，在术后1 d、1周、1个月、3个月和12个月的随访中，患者使用抗青光眼药物种类均较术前均显著下降，差异均有统计学意义(均为P<0.000 1)。末次随访时患者使用抗青光眼药物种类的中位数与术前相比显著下降，差异有统计学意义(P<0.000 1)(表3)。

表3 MAT术后不同时间点患者使用抗青光眼药物种类情况

2.3 患者手术前后视力比较将标准对数视力表结果转换为最小分辨角对数(logMAR)进行统计。术后1 d、1周、1个月、3个月和12个月患者的BCVA情况如表4所示。术后1 d患者BCVA较术前显著下降(P<0.05)，而在术后1周时患者BCVA提升至0～5.0(1.61±1.35)，与术前相比差异无统计学意义(P=0.999)。在术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月和末次随访时患者的BCVA与术前相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表4 MAT术后不同时间患者的BCVA情况

2.4 手术成功率使用Kaplan-Meier生存曲线对手术的累积成功率进行评价的结果显示，术后12个月时，15例18眼IOP均小于21 mmHg且无需使用抗青光眼药物，手术条件成功率为100.0%；共有2例2眼需使用抗青光眼药物将IOP控制在21 mmHg以下，手术完全成功率为88.9%(图1)。

图1 患者累积手术成功率生存曲线

2.5 并发症术中18眼(100.0%)均发生前房积血，均于术中行前房冲洗。术后18眼(100.0%)均发生一过性前房积血[15]，均为II级及以下，且均于术后1周内吸收。4眼(22.2%)发生一过性浅前房，于术后2周内逐渐恢复。1眼(5.6%)发生一过性低IOP，于术后1周内自行恢复。未见患者一过性IOP升高和药物无法控制IOP需要行二次青光眼手术的患者。所有病例均无视网膜脱离、眼球萎缩、眼内感染等严重并发症发生。

3 讨论

SIG的发病人群年龄通常较小[4-5, 12]，以<18岁的青少年和≥18～35岁的年轻成年人为主，这可能与激光屈光手术后和眼部炎症治疗中糖皮质激素眼药的不规范使用有关。虽然大部分患者在停用激素后IOP可恢复正常，但有部分患者经最大剂量药物治疗后仍无法控制IOP[16]，需行青光眼手术。SIG的主要病理改变发生在小梁网，激素通过多种机制影响小梁网的结构和功能，最终导致房水流出阻力增加[1]。由于年轻人群具有较强的组织愈合能力，目前临床常用的小梁切除术疗效不佳，具有较高的并发症发生率和较低的远期成功率[17]。

MAT近年来已被证实对于低龄的JOAG和PCG患者具有良好的疗效[7, 10]，而SIG具有相似的发病机制和患者人群特征，理论上同样可采用MAT进行治疗，但目前尚未见相关报道。目前临床上存在其他多种术式用于SIG的报道。陈君毅等[18]观察到患者行SLT术后1个月可出现IOP降低，还有报道[19-20]称使用SLT治疗因玻璃体内注射曲安奈德导致IOP升高的患者获得积极效果，但一些患者在术后3～6个月后仍需行二次手术治疗。本研究中MAT治疗SIG患者起效迅速，术后1 d即发生显著IOP下降，远早于SLT；术后12个月时患者手术条件成功率为100%，完全成功率为88.9%，远期疗效稳定、无需进行二次青光眼手术治疗。患者术后末次随访时使用0～1种抗青光眼药物，较术前[(1～4)种]显著降低(P<0.000 1)，与Boese 等[21]报道的房角镜辅助经管腔内MAT治疗SIG患者中的疗效相似，但房角镜辅助经管腔内MAT无法应用于角膜水肿、房角结构不清患者，MAT则可克服这一问题。相较于使用小梁切开刀完成的传统MAT，MAT可切开更大范围的小梁网，理论上具有更好的疗效，在儿童青光眼患者中的疗效被证实明显优于传统MAT[9]。Iwao等[22]研究显示，在SIG患者中使用小梁切开刀行120° MAT术后12个月患者成功率为86.5%，而本研究中MAT术后12个月时患者条件成功率高达100.0%。

传统MAT和使用丝线完成的360°MAT因无法在术中准确定位穿通Schlemm管的位置，可能因迷路或机械性损伤导致组织破坏[23]。而MAT可在导管前端闪光引导下辅助判断导丝穿行位置，有效避免了穿出Schlemm管进入脉络膜上腔的风险。本研究中，MAT的主要并发症为前房积血，15例18眼(100.0%)患者均发生前房积血，但均于1周内逐渐吸收，与其他研究中的结果相似[10, 24]。其他并发症，如低眼压和浅前房均为一过性且程度较轻微，无需特殊处理即可在1～2周内自行好转。Bikbov等[25]的研究显示，Ahmed青光眼阀植入术术后发生脉络膜脱离较为常见，发生率为8%～22%，而本研究中MAT术后未见脉络膜脱离或其他严重并发症。

本研究结果显示，患者BCVA于术后1 d显著下降，这种视力的波动可能与术后早期前房积血和浅前房有关。而在术后1周时则与术前无显著差异，这与本研究观察到患者的低IOP、浅前房和前房积血均在术后1～2周内好转相对应。存在部分患眼，如患眼9、患眼10、患眼13和患眼14，术后BCVA较术前有所提升，这可能是IOP下降后角膜水肿减轻、视神经功能改善的结果。以上结果表明，MAT对于<40岁SIG患者具有良好的安全性。

MAT被应用于多种类型的年轻青光眼患者的治疗均具有较高的远期成功率。王怀州等[10]报道，MAT在平均年龄为25.2岁的POAG和JOAG患者术后12个月手术成功率为76.0%；Grover等[26]报道，使用内路MAT治疗平均年龄为22.9岁的JOAG患者术后12个月手术成功率为81.8%。本研究中患者平均年龄为25.7岁，与上述研究中患者平均年龄接近，术后12个月时手术条件成功率(100.0%)高于上述研究。因此，本研究认为，MAT在房角开放型年轻青光眼患者中具有较高的应用价值，且在SIG中的疗效更佳，有待进行直接对照试验加以检验。本研究纳入的样本量小，不同病例使用激素种类、剂量、时间和给药途径存在差异，各病例间的一致性稍差，无法进一步行亚组分析以明确不同用药史病例术后的疗效差异。在下一步的研究中，我们将继续扩大样本量，以期得出更加科学的结论。

综上所述，依据本研究结果，MAT治疗年轻SIG患者的长期疗效稳定，可显著降低患者的IOP并减少抗青光眼药物的使用，且术中和术后均无严重并发症发生。