视网膜深层血流密度对康柏西普治疗糖尿病性黄斑水肿预后的影响：基于OCTA的评价△

王怡璇 曹永亮 高 萌 孙 艳 王淑娜

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是全球范围内工作人群的首位致盲因素[1]。糖尿病性黄斑水肿(DME)是DR患者视力损伤的最常见原因，它可以发生在DR病程中的任一阶段[2-3]。糖尿病患者长期处于高糖环境中，血-视网膜屏障会受到破坏并产生大量血管内皮生长因子(VEGF)，引起微血管渗漏和新生血管形成，最终导致DME[4]。抗VEGF治疗在临床上取得了显著的疗效，已经成为了DME的一线治疗方式[5-6]。但是部分患者在抗VEGF治疗后，黄斑水肿反复发生，需多次注射抗VEGF药物，对患者和社会造成了严重的经济负担。OCTA是一种快速、无创的检查手段，能对视网膜进行分层，并能量化视网膜血流情况[7]，对DME的研究具有重要意义。

近年来，OCTA对DME的研究多集中于对比抗VEGF治疗前后患者视网膜血流密度(VD)、中心凹无血管区(FAZ)面积、视网膜厚度等参数的改变。本研究运用OCTA测量DME患者视网膜深层VD对黄斑水肿进展的影响及与抗VEGF 治疗应答的关系。为探究DME患者抗VEGF治疗后水肿复发提供理论依据，为预测患者预后视力及对康柏西普的应答情况提供方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2021年7月就诊于潍坊医学院附属医院眼科中心的46例非增生型糖尿病视网膜病变(NPDR)期DME患者作为DME组，选取同期就诊的37例(37眼)无DME的NPDR患者作为对照组。DME组纳入标准：(1)确诊为NPDR的患者；(2)黄斑中心视网膜厚度(CRT)>250 μm。DME组排除标准：(1)合并其他视网膜疾病，如视网膜静脉阻塞、老年性黄斑变性等；(2)有眼外伤或眼部手术史；(3)有玻璃体内注药、视网膜激光光凝等治疗史；(4)OCTA成像质量低(<6)；(5)屈光介质混浊，配合差的患者。对照组纳入标准：(1)确诊为NPDR的患者；(2)CRT≤250 μm。对照组排除标准同DME组。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，经潍坊医学院附属医院伦理委员会审核批准，所有入组患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法所有患者均接受最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯、散瞳检查眼底、OCT、OCTA(RTVue.xR Avanti，美国Optovue)、荧光素眼底血管造影等检查。DME组患者在首次确诊后接受玻璃体内注射康柏西普(0.2 mL2 mg，成都康弘生物科技有限公司)0.05 mL治疗，每月1次，连续治疗3次。在治疗后1个月、3个月进行随访。DME组患者在治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月均行BCVA、眼压、裂隙灯、散瞳检查眼底、OCT、OCTA等检查，分别测得患者BCVA、CRT、深层毛细血管丛(DCP)血流密度(DCP-VD)、浅层毛细血管丛(SCP)血流密度(SCP-VD)、FAZ面积、FAZ旁300 μm宽度环内的VD(FD300)等指标。连续3次治疗后，将DME组患者根据CRT降低情况分为有效组(降低>50 μm)及疗效欠佳组(降低≤50 μm)。OCTA采用 3 mm ×3 mm程序扫描黄斑区，采用分频幅去相关血管造影方法检查并重建视网膜血流图像。应用OCTA系统内置软件自动分为SCP(内界膜延伸至内丛状层10 μm)、DCP(内丛状层上10 μm至外丛状层下10 μm)。中心凹区是指以黄斑中心为圆心，直径1 mm的圆形范围；而旁中心凹区是指以黄斑中心为圆心，内径1 mm、外径3 mm的环形范围(图1)。系统自动探测FAZ，由系统内置软件计算FAZ面积、FD300、SCP-VD、DCP-VD。

图1 DME 患者黄斑区 OCTA 图像 A：FAZ面积及FD300；B：SCP-VD；C：DCP-VD。

1.3 统计学分析数据采用 SPSS 22.0 统计软件处理，符合正态分布的计量资料均以均值±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后对比采用配对样本t检验。不符合正态分布的计量资料均以中位数[M(P25，P75)]表示，计数资料两组间比较采用χ2检验。符合正态分布的两组参数间相关性采用Pearson相关分析，不符合正态分布者采用Spearman相关分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料DME组患者46例(46眼)，其中男22例，女24例，年龄36～70(55.39±8.60)岁，糖尿病病程1～21(8.35±5.25)年，眼压15～18(15.65±1.90)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；对照组患者37例(37眼)，其中男19例，女18例，年龄 32～74(55.73±10.45)岁，糖尿病病程1～20(8.84±5.65)年，眼压11～19(15.54±2.17)mmHg。两组患者间年龄、病程、性别、眼别、眼压等比较差异均无统计学意义(t=-0.162,P=0.872;t=0.707,P=0.684;χ2=0.102,P=0.750;χ2=0.579,P=0.447;t=0.250,P=0.803)。

2.2 OCT及OCTA结果OCT可见DME治疗后黄斑区恢复良好(图2)。OCTA检测结果示，治疗前DME组患者整体DCP-VD、中心凹DCP-VD、旁中心凹DCP-VD、整体SCP-VD、中心凹SCP-VD、旁中心凹SCP-VD均较对照组降低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；而两组患者间FAZ面积、FD300差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 DME组及对照组患者治疗前OCTA参数比较

图2 DME患者康柏西普治疗前后OCT图像 A：治疗前；B：治疗后3个月。

除CRT外，DME组患者治疗后1个月、3个月的OCTA参数与治疗前比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)；DME组患者治疗后1个月、3个月BCVA(logMAR)(0.38±0.28、0.37±0.29)均较治疗前(0.54±0.39)显著提高，CRT均较治疗前显著降低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

表2 DME组患者治疗后1个月、3个月的OCTA参数及与治疗前的比较

有效组患者治疗前中心凹DCP-VD较疗效欠佳组大(P=0.024)，有效组和疗效欠佳组患者间治疗前其余OCTA参数(FAZ面积、FD300、整体SCP-VD、中心凹SCP-VD、旁中心凹SCP-VD、整体DCP-VD、旁中心凹DCP-VD、CRT)差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表3)。

表3 有效组与疗效欠佳组患者治疗前OCTA参数比较

2.3 相关性分析DME组患者治疗前中心凹DCP-VD与治疗后3个月CRT下降值呈正相关(P=0.040)，患者治疗前整体和旁中心凹DCP-VD与治疗后3个月BCVA提高值均呈正相关(P=0.033、0.036)，余参数间均无明显相关性(均为P>0.05)(表4)。

表4 DME组患者治疗后3个月CRT、BCVA变化值和治疗前OCTA参数的相关性分析

3 讨论

DME是DR患者视力损伤的重要原因[8-10]，及时有效的治疗对于挽救患者的视力至关重要。玻璃体内注射抗VEGF药物是目前DME的一线治疗方式[11-12]。患者对抗VEGF治疗应答不一，部分患者在治疗后黄斑水肿反复发生。反复注射抗VEGF药物会阻断VEGF调节正常血管生成、维持光感受器稳定、保护神经等生理功能，对视网膜造成损伤。因此，找到DME患者黄斑水肿复发的原因及预测患者对抗VEGF治疗应答的方法很有必要。OCTA是一项新颖的眼科检测技术，能量化视网膜的血流情况，对DME的研究具有重要意义。本研究采用OCTA对DME患者抗VEGF治疗前后参数进行了分析，寻找影响患者治疗效果的因素，为患者精准治疗提供依据。

本研究应用康柏西普玻璃体内注射治疗DME患者，每个月1次，连续治疗3个月后，DME患者的DCP-VD、SCP-VD以及FAZ面积、FD300与治疗前差异均无统计学意义。Mirshahi等[13]也发现,给予DME患者贝伐单抗治疗1个月后，患者DCP-VD、SCP-VD较治疗前无显著变化。在抗VEGF治疗后，缺血区域的视网膜微循环可能尚未得到修复。此外，部分视网膜间液可能仅挤占了视网膜微循环的空间，并未对VD造成损害，因此，治疗后VD的改变可能暂不显著[14]。DI等[15]研究发现，DME患者经抗VEGF治疗后FAZ面积增大，而我们的研究发现，治疗前后FAZ面积没有明显变化，Busch等[5]的研究与本研究结果一致。在DME的进程中，异常升高的VEGF对视网膜血管造成了不可逆损伤，抗VEGF治疗通过降低毛细血管通透性、减轻渗漏以治疗黄斑水肿，并不直接作用于毛细血管的结构；同时FAZ面积也没有明显增加，表明抗VEGF治疗不会恶化DME患者拱环周围视网膜毛细血管闭塞情况[16]。我们对两组患者进行了对比分析发现，DME组患者整体、中心凹、旁中心凹DCP-VD和SCP-VD均较对照组更小(均为P<0.05)。Attaallah等[17]研究发现，DME患者较无黄斑水肿的DR患者DCP-VD小，SCP-VD无明显改变，他们认为黄斑水肿对DCP灌注的影响较SCP更大。在DR的病理进程中，DCP的血流灌注最先受到影响[18]。Zhu等[19]研究发现，DME患者在抗VEGF治疗后SCP-VD改善较DCP-VD更明显，他们认为SCP-VD和DME的进展存在一定的关系。当SCP受损严重时，SCP的微循环渗漏产生大量视网膜间液，加重黄斑水肿。DCP和SCP的微循环改变可能都参与了DME的进展过程。本研究根据治疗后CRT的减小程度将DME患者分为两亚组进行分析，结果发现，有效组患者治疗前中心凹DCP-VD较疗效欠佳组更大，Lee等[20]也认为有效组患者DCP-VD更大，而SCP-VD没有差异，和本研究结果一致。Cheong等[14]也对DME患者根据疗效进行了分组，但是他们的亚组间DCP-VD和SCP-VD都没有差异，和我们不同的是，他们将有效组患者定义为治疗后中央视网膜较基线降低10%的DME患者。视网膜本身的结构使得DCP-VD更易受到缺血的影响，而旁中心凹浅层血管的生理性缺乏使得DCP在受到损伤后出现视力的改变[21]。可见DCP-VD在DME的病理过程中有着极其重要的意义。

DME患者在治疗后1个月、3个月与治疗前比较，BCVA显著提高，CRT显著降低。我们进一步分析了参数间的相关性，发现患者治疗前中心凹DCP-VD和治疗后3个月CRT下降值呈正相关，而SCP-VD则无明显相关性，治疗前中心凹DCP-VD越大，对抗VEGF的治疗应答越好，这与Lee等[20]的结果一致，抗VEGF治疗后应答较差的DME患者DCP的微循环受损也更加严重。视网膜间液体由SCP产生，最后被DCP和Müller细胞吸收，液体正常的产生和吸收维持着视网膜的正常形态[22]。当视网膜DCP微循环受到损伤时，视网膜间液体吸收障碍，导致黄斑水肿持续存在。治疗后DCP微循环的改善会减轻VEGF的产生，同时也会增加抗VEGF药物的疗效[14]。Moon等[23]则认为，DME患者SCP受到损伤，导致血-视网膜屏障破坏，血管大量渗漏，视网膜间液吸收超负荷，同样也会导致黄斑水肿的进展。视网膜间液维持平衡的入路和出路受到损伤均可能导致黄斑水肿持续存在。抗VEGF能有效减轻SCP的破坏引起的渗漏，而DCP微循环破坏可能是抗VEGF治疗后黄斑水肿持续存在的关键因素。本研究发现，患者治疗前整体和旁中心凹DCP-VD均与治疗后3个月BCVA提高值呈正相关，与Moon等[23]的研究结果一致。无长突细胞、水平细胞和微循环一起组成DCP的神经血管单元，任一元素受损时，都会影响光感受器的功能[24]。DCP还提供了光感受器15%的氧供，可见DCP对维持光感受器的功能有着重要意义[18]。因此，治疗前DCP-VD大者，经治疗后BCVA提高也较明显，CRT改善的幅度也更大，DCP-VD对于DME患者病情的发展和对抗VEGF治疗的应答具有重要意义。

本研究存在一定的局限性，首先，患者样本量较小且随访时间较短；其次，DME患者DCP可能存在分层误差;再者，中心凹区域的不同渗出、缺血的严重程度不一等因素可能会影响抗VEGF治疗的效果。但是目前对DME患者DCP的研究较少，治疗前DCP-VD可能可以预测患者对抗VEGF治疗的应答情况，也可预测DME患者的预后视力。将来需要更大样本量及更长随访时间的研究来验证DCP-VD对于DME患者在抗VEGF治疗中的意义。