下斜肌分级前转位术治疗下斜肌亢进的临床观察

夏江胜 杨建定 房鑫鑫

下斜肌亢进在斜视中常见，各种手术方式较多。以往很多文章讨论了多种手术方式的下斜肌减弱术后对水平斜视没有太大影响[1]。其中手术方式又以下斜肌部分切除术与下斜肌后徙术较为常用。当前大多数人认为这两种术式效果相当[2]。所以现在临床上很多手术医生更喜欢用下斜肌切除术来减弱下斜肌功能，快捷又方便。但是临床工作中我们还是会经常碰到下斜肌切除术后除了水平眼位之外，其它眼位会出现新的异常情况。Guemes 等[3]提出了下斜肌分级前转位术，就是将下斜肌适当移位，改变多个方向的眼位。我们就此方案做了临床观察，报告如下。

资料与方法

一、对象

回顾性病例研究。抽取2018年10月至2020年2月我院收治的64例(111只眼)下斜肌亢进患者。其中，观察组32例(56只眼)患者，男性18例，女性14例，年龄(8.7±2.9)岁(4～30岁)，双眼垂直斜视度差<20 PD, 排除分离性垂直偏斜(dissociated vertical divergence,DVD), 行下斜肌分级前转位术；对照组32例(55只眼)患者，男性15例，女性17例，年龄(7.9±3.2)岁(4～35岁), 双眼垂直斜视度差≤20 PD[4], 排除DVD,行下斜肌切除术。

二、方法

1.检查方法：两组均检查视力、散瞳验光、三棱镜、双马氏杆、代偿头位、双眼视功能、同视机查各诊断眼位、必要时加做影像学检查、牵拉试验等。按照IOOA分级标准[5]对下斜肌亢进行量化分级：测量内上转眼的下角膜缘与下睑缘之间的距离：≥4 mm为亢进+4；3 mm为亢进+3；2 mm为亢进+2；1 mm为亢进+1。两组的相关数据统计学上无明显差异。见表1。

表1 对比两组患者术前下斜肌亢进程度

2.手术方案:观察组采取下斜肌分级前转位术，即按下斜肌亢进程度：+1时将下斜肌后徙至下直肌颞侧止端旁2 mm,后4 mm处；+2时将下斜肌后徙至下直肌颞侧止端后4 mm处；+3时将下斜肌后徙至下直肌颞侧止端后1 mm处；+4时下斜肌转位后新附着点平行于下直肌附着点。对照组采取常规的下斜肌切除术，即+1行下斜肌切断手术；+2时行下斜肌部分切除术，约切除3 mm；+3时行下斜肌部分切除，约切除5 mm；+4时行下斜肌切除8 mm。

3.观察指标：手术前及手术后6个月对患者的视力、三棱镜、双马氏杆、代偿头位、双眼视功能等进行检查，然后做比较。术后下斜肌亢进残留情况参考下斜肌亢进分级，同时我们再额外增加两项：即内上转眼时下方角膜与下眼睑接触为亢进(0)；内转眼上转时下方角膜被下眼睑覆盖，低于外转眼为(-)。术后残余垂直斜视量按照Hiles的标准[6]，第一眼位垂直斜视角≤4 PD,无代偿头位及下斜肌功能亢进定为治愈；第一眼位垂直斜视角5 PD～10 PD,代偿头位明显缓解，下斜肌亢进少量残余定为好转；第一眼位垂直斜视角>10 PD,代偿头位明显，下斜肌功能亢进改善不明显定为无效。

三、统计学分析方法

结 果

一、 两组术后6个月下斜肌亢进情况的比较

经χ2检验，观察组与对照组术后下斜肌亢进为0的眼数比例，以及下斜肌亢进减弱过度(-)的眼数比例，数据差距具有统计学意义(P<0.05)；术后残留下斜肌亢进+2级和+1级的眼数比例没有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 对比两组手术方式的术后下斜肌亢进改善效果

二、 两组术后第一眼位垂直斜视的残留量比较

经χ2检验，观察组与对照组的治愈患者人数比例，数据差异具有统计学意义(P<0.05)；改善和无效组的人数比例没有统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 对比两组手术方式术后垂直斜视的残余量

讨 论

传统的下斜肌前转位手术是将下斜肌的游离端口水平地固定在下直肌的颞侧，改变肌肉的行走路径，在减弱下斜肌功能的同时，利用神经纤维血管束的力量减少眼球上转的功能，从而达到改变多维度眼位的效果，所以被广泛应用于合并下斜肌亢进的DVD患者[7]。基于下斜肌转位后所产生的多种功能改变，Guemes 等[3]对此手术进行了改良，设计了下斜肌分级前转位术，对下斜肌亢进减弱程度进行量化，从而使下斜肌减弱术只要动一条肌肉，便可改变多个维度的斜视量成为可能。

我们将以上两种手术的术后对比发现，虽然两种手术方式在改善下斜肌亢进方面同样有效，但是下斜肌分级前转位术后下斜肌亢进为0的比例、下斜肌减弱过度、导致术眼上转受限制的比例，均好于常规的下斜肌切除术。我们认为可能有两个原因：第一，由于下斜肌切除术后肌肉处于游离状态，最终附着在巩膜的哪个部位、附着时有没有受到周围筋膜、肌鞘或者眶隔内少量漏出的脂肪的影响，都会干扰到下斜肌在巩膜上的重新附着。本人就曾发现过下斜肌减弱术后多年，下斜肌仍旧没有和巩膜重新附着的案例。第二，由于下斜肌有三个方向的功能，它的减弱必然影响到多个维度的斜视量[8]。比如有些患者下斜肌亢进不显著，但V征特别明显，如果常规的下斜肌切除术，术后有可能出现第一眼位恢复正位，V征消失，但在内上转时出现异常。我们知道，一般下斜肌前转位术中肌肉止端越往前移，前转位效果越明显，伴随的上转抵抗效果也越突出[9]。虽然Jeon等[10]也对下斜肌转位手术进行改良，比如把下斜肌的颞侧后部纤维束在转位后缝合到其鼻侧前部纤维束下，来部分抵抗上转；Si等[11]将双眼下斜肌后固定，可以矫正伴有下斜肌亢进的轻中度V征。但上述的这些手术方式都无法量化。无法量化就意味着手术设计的精准度有更多的不确定性。基于此，我们实施的分级前转位手术有两大优点：首先，它是一个肌肉固定手术，肌肉与巩膜的紧密缝合使得两者的重新附着点变得更可靠。第二，根据亢进程度适当的前移下斜肌，使得下斜肌亢进、特别是双眼不对等的亢进得到适当的量化处理，变成了一个在三个维度上均可量化的手术。故效果好于传统的下斜肌切除术。

第一眼位是最重要的眼位，而且人眼保持双眼单视时所能忍受的垂直斜视量是≤1.5°[12]，远远小于水平斜视量和旋转斜视量。所以治疗下斜肌亢进的很重要的一个指标就是第一眼位时的垂直斜视残余量。对垂直斜视的改善上，虽然两种手术方式都有效，但我们通过以上研究发现，下斜肌分级前转位术在术后残留≤4Δ的患者比例要少于下斜肌部分切除术的患者比例。由于分级前转位术式是将下斜肌根据亢进情况可以双眼不等量的适当往前移，这就使得双眼获得不等量的抗上转能力。而且附着点是固定缝合，使得术后长期稳定更为可靠。

综上所述，做为一种分级定量手术方式，下斜肌分级前转位术在改善不同强度的下斜肌亢进方面对比传统下斜肌切除术更有可预见性和术后稳定性，几乎不存在减弱过头的现象，也没有出现抗上转综合征等。同时在改善垂直斜视方面，也是分级前转位术优于下斜肌切除术。实现了一条肌肉可在三个维度上均可部分量化，值得推广。