翼状胬肉术后复发Nomogram预测模型的构建与评估

董彦平, 王洁敏, 王玉瑾, 任娅丽, 董玉成, 雍焱隽,苏渲迪, 王吉翔, 苏 楠, 王福利, 夏多胜

(1. 甘肃省兰州市第一人民医院, 甘肃 兰州, 730030;2. 甘肃省甘南藏族自治州人民医院, 甘肃 甘南, 747000)

翼状胬肉为结膜变性眼表疾病，为眼科多发病及常见病，好发于高原地区人群[1-2]。翼状胬肉具有较为明确的发病特点，侵犯角膜后病变逐渐增大，进而影响患者视力[3]。目前，临床主要采用手术方式治疗翼状胬肉，但复发率较高[4-5], 术后复发可显著影响患者治疗效果及预后[6]。因此，如何降低术后复发率、改善患者预后一直是临床研究关注的重点[7-8]。杨梅等[9]研究显示，高原地区翼状胬肉的发病率明显较高。目前，临床并无针对甘南少数民族地区翼状胬肉复发的相关研究。本研究收集甘南少数民族地区翼状胬肉术后患者资料，分析术后复发的影响因素，并在此基础上构建Nomogram预测模型，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 样本量计算方法

翼状胬肉全球发病率约为10%, 故设π0为0.10, 容许误差δ为0.10,β为0.10,α为0.05，行双侧检验,Zα=1.960,Zβ=1.282, 样本量=[(Zα+Zβ)/δ]2×π0×(1-π0)。计算可得n=95, 本研究共纳入296例患者为研究对象。

1.2 一般资料

以随机整群抽查的方式选取2019年7月—2020年7月兰州市第一人民医院行翼状胬肉切除术治疗的患者296例(296眼)为研究对象，收集患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准: ① 经病理学诊断符合《临床诊疗指南: 眼科学分册》[10]中翼状胬肉相关诊断标准者; ② 行翼状胬肉切除术者; ③ 自愿签署知情同意书且配合本研究内容者; ④ 单只眼患病患者; ⑤ 均为甘南少数民族地区患者。排除标准: ① 合并结缔组织及其他眼科疾病患者; ② 有眼角膜接触镜佩戴史患者; ③ 有眼部外伤史或手术史患者。本研究经甘肃省兰州市第一人民医院伦理委员会批准(批号: 20190516)。

1.3 手术方法

术前3 d, 所有患者给予左氧氟沙星滴眼液治疗，滴眼4次/d, 给予翼状胬肉切除术治疗：以2%利多卡因联合1%奥布卡因行结膜浸润麻醉，在患者患侧颈部做0.5 mm的弧形切口，胬肉头部使用有齿镊固定，将角膜小心分离，胬肉及其下方变性组织和瘢痕用手术刀片切除，注意保护泪道。切除后，灼烧被暴露的巩膜，术后给予常规护理及治疗，每天给药、患眼包扎、涂抹金霉素眼膏等。

1.4 收集资料

以问卷调查及系统检查的方法收集患者资料，包括年龄、性别、工作环境、日间户外活动时间、饮酒史、吸烟史、是否合并高脂血症、糖尿病、高血压、干眼症、剥脱综合征、睑板腺功能障碍、内直肌止端距角膜缘、长入角膜缘内距离、胬肉分期、胬肉性质、发病时间、体质量指数、术前胬肉大小、患眼侧、手术前后的散光、泪膜破裂时间等。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 甘南少数民族地区翼状胬肉患者术后复发情况

本研究共纳入296例患者，其中术后1年复发患者45例(15.20%)。将这45例纳入复发组，术后1年未复发的251例纳入未复发组。

2.2 甘南少数民族地区翼状胬肉患者术后复发的单因素分析

对甘南少数民族地区翼状胬肉患者资料进行的单因素分析结果显示，年龄、工作环境、日间户外活动时间、干眼症、内直肌止端距角膜缘、泪膜破裂时间是影响甘南少数民族地区翼状胬肉患者术后复发的相关因素(P<0.05)。见表1。

2.3 多因素Logistic回归模型分析影响甘南

少数民族地区翼状胬肉患者术后复发的独立危险因素

将单因素分析具有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析模型，结果显示，日间户外活动时间较长、内直肌止端距角膜缘距离较短、泪膜破裂时间短、合并干眼症是影响甘南少数民族地区翼状胬肉患者术后复发的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.4 构建甘南少数民族地区翼状胬肉患者术后复发的Nomogram预测模型

根据多因素Logistic回归分析结果，将日间户外活动时间较长、内直肌止端距角膜缘距离较短、泪膜破裂时间短、合并干眼症共4个因素纳入模型，使用R软件构建甘南少数民族地区翼状胬肉术后复发的Nomogram预测模型，结果显示，日间户外活动时间越长、内直肌止端距角膜缘距离越短、泪膜破裂时间越短的患者得分越高，合并干眼症可得58分。见图1。

图1 甘南少数民族地区翼状胬肉术后复发的Nomogram预测模型

2.5 Nomogram预测模型的效能

ROC曲线显示, Nomogram预测模型的AUC为0.901, 敏感度、特异度分别为86.67%、88.84%(95%CI为0.826～0.924)。H-L拟合度曲线显示拟合度良好(χ2=6.421,P=0.431)。见图2。

A: ROC曲线; B: H-L拟合度曲线。

3 讨 论

翼状胬肉在全球的发病率约为10.2%[11], 多项研究[12-13]显示，单纯翼状胬肉切除术后具有较高的复发率。翼状胬肉在中国不同地区的发病率具有较大差异[14-15]。高原地区及低纬度地区相对高发，而甘南地区为中国典型的高原地区，本研究选取甘南少数民族地区居民作为研究对象，分析甘南少数民族地区翼状胬肉患者术后复发的影响因素，为疾病防治提供参考。

本研究分析296例甘南少数民族地区翼状胬肉患者的临床资料，结果显示，术后1年复发患者45例，复发率为15.20%, 与胥婷婷等[16]研究中高原地区翼状胬肉术后1年复发率12.5%的结果相近。本研究Logistic回归分析模型显示，日间户外活动时间较长、内直肌止端距角膜缘距离较短、泪膜破裂时间短、合并干眼症是影响甘南少数民族地区翼状胬肉术后复发的独立危险因素。分析原因可能是户外活动时间越长，患者受到紫外线照射时间越长，而紫外线照射已被证实是引发翼状胬肉的危险因素，因此户外活动时间越长，术后复发的概率就越高。内直肌止端靠前的患者，手术创面分泌的促新生血管因子更多，进而促进翼状胬肉形成。翼状胬肉患者泪膜稳定性降低、泪液分泌量减少，可引发角膜上皮损伤，增加干眼症发生风险; 同时，干眼症也可增加翼状胬肉术后复发的风险，与李梦琪等[17]研究结果基本一致。泪膜可保护眼表组织，泪膜破裂时间缩短可减弱其保护作用，导致结膜及角膜组织暴露在空气中，引发慢性炎症，进而刺激胬肉的发生，与刘鹏里[18]研究结果一致。本研究通过绘制ROC曲线评估该模型的区分度，结果提示该模型区分度及有效性较好，可作为临床早期评估甘南少数民族地区翼状胬肉术后复发的有效工具，具有一定的预警作用。曾志芳[19]研究也提示，将变形的胬肉组织及增生组织彻底清除也是预防翼状胬肉术后复发的关键。

综上所述，日间户外活动时间较长、内直肌止端距角膜缘距离较短、泪膜破裂时间短、合并干眼症是影响甘南少数民族地区翼状胬肉患者术后复发的独立危险因素，据此构建的Nomogram预测模型具有较好的区分度及有效性，可作为临床评估甘南少数民族地区翼状胬肉患者术后复发风险的有效工具。