国外重疾险的发展案例及启示

马 达 大连交通大学经济管理学院

目前，我国市面上在售的健康险产品已达上千款。重大疾病保险是健康险产品中的重要类型，其市场比重占到健康险的60%以上。我国的重大疾病保险市场近些年迅速增长，但重疾险产品大同小异，竞争极其激烈。在这样的市场环境下，各家保险公司都亟需表现其竞争优势和独特性。笔者对英国、美国、新加坡这3个国家的重疾险发展进行案例分析，总结先进经验，以期为我国重疾险的发展提供借鉴和启示。

一、我国重大疾病保险的改革与发展

在学习国外先进经验之前，先来了解一下我国重大疾病保险的发展情况。1995年，重大疾病保险作为舶来品被引入我国，当时重大疾病保险的病种设置只有10种，且发展模式极为粗放，市场上消费者的接受程度也不高。各家险企虽尝试增加其产品所覆盖的疾病种类，但由于不同产品对疾病的解释不一、理赔标准各异，我国重疾险市场一直处于停滞不前的状态。

2007 年4 月，中国保险行业协会同中国医师协会共同制定并发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，我国的重大疾病保险制度这才有了统一化、规范化的行业标准、产品设计和理赔准则。该规范明确指出，重大疾病保险的保障范围必须包括6 种标准化必保重疾，同时其还规范了25种标准化重疾的定义。根据《人身保险产品市场调研报告（2018）》统计，6种标准化必保重疾可占到实际重疾发生率的90%左右，25种标准化重疾发生率占比达到95%以上。由于25种标准化重疾具有较为严苛的赔付条件，因此基本都附带轻症责任并赔偿一定比例的保额。自此，行业规范化准则的出台整肃了市场秩序，提供了我国广大险企经营重大疾病保险的基本制度基础，中国重疾险步入逐渐发展壮大的时期。

2020 年3 月，中国保险行业协会联合中国医师协会推出了第一版《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》。2020 年6 月1 日，在中国银保监会的指导下，中国保险行业协会同中国医师协会在官网发布了第二版《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》，开始向全社会公开征求意见，并最终于2020年11月5日正式发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》（即新定义）。

这次重疾新标准的发布，代表着我国重大疾病保险制度建设正式进入规范化调整的新时期。其修订的内容涉及保障程度上限的提升、部分疾病定义的文字优化、赔付限定条件的放宽、疾病名称表述的规范、术语释义的调整、个别除外责任的完善等方面。最值得注意的“硬核”内容在于以下5点：一是参考了国外经验，坚持将较容易治愈的原位癌不纳入“恶性肿瘤”的标准化重疾定义范围，但险企可以自行以附加责任的形式，将其纳入产品保障范围进行承保；二是将重疾所对应的轻症责任赔付上限设定为保险金额的30%，相较于原先规范修订版本中不高于20%的设定，此举进一步提高了轻症的保障程度；三是扩展了原先25种标准化重疾的定义范围，优化了其定义内涵，对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8 种标准化重疾进行保障范围扩展，对严重慢性肾衰竭等7 种标准化重疾的疾病定义进行完善与优化；四是首次将重疾险定义的规范化领域与强制性必保范围扩展至其所附带的轻症责任，即在发生率占比90%左右的六大标准化必保重疾中，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病所对应的轻症责任实施定义标准化与强制性必保，此次修订使得行业标准得以统一；五是增加了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种标准化必保重疾，使得在最新规范的框架内，我国重疾险的重大疾病涵盖28种标准化重疾，其中又包括了9种标准化必保重疾。

二、国外重大疾病保险的发展经验

（一）英国

目前，经英国保险协会标准定义的重大疾病为21种，市场上销售的重疾险产品平均覆盖40 多种疾病。英国重大疾病保险具有以下特点：

一是保障性质单纯。英国重疾险保单仅有纯粹的疾病保障功能，没有设计成分红险或两全险带有部分投资功能的形式。若保障期间内，未发生约定的保障事项，则保险合同期限届满后会自动终止。

二是具有保单借款功能。这是指被保险人患病时，为了减轻其在患病治疗期间或收入损失期间的经济压力，可以将自己所拥有的重大疾病保险作为抵押物，银行针对保单价值情况进行评估后，给被保险人发放一定额度的贷款。

三是提供回购式选择。提前给付型产品，在被保险人确诊重大疾病、保险公司赔付保险金后，死亡保障保额将会扣减提前赔付的重疾保额。在扣减了提前赔付部分的保额后，保险公司一般不会再向该被保险人追加保额，这时回购式选择使得即使被保险人曾患重大疾病且获得了保险金赔付，仍可按照约定的费率回购并恢复至原死亡保险保额。

四是具有阶梯式给付功能。英国保险公司根据疾病的严重程度决定保险金赔付比例。疾病越严重，赔付的比例会越高，但累计支付的总金额以约定的保险金额为限。这样使得客户在患病较轻时就能获得一定金额的赔付，可以用于后期更好的治疗。

英国重疾险的回购式选择条款、阶梯式给付功能使得保障覆盖更为全面，而无须附加分红险和两全险的特点，使其更专注于产品本身的保障功能，保费也相对便宜，从而给予客户更人性化的体验。

（二）美国

在美国，购买医疗保险是每个公民的义务，所以人们基本上不需要单独购买重疾险。无论是社会医疗保险还是商业医疗保险，都为美国居民提供了不设封顶线的医疗保障，而且保险公司也不能因为被保险人的身体状况不好而拒绝承保，医保体制较为健全。

在保障的群体方面，美国的社会医疗保险主要针对的是低收入的弱势群体以及65岁以上的老人。如果这部分人群患上规定范围内的重疾，所需的医疗费用由社会医疗保险支付。而且对于弱势群体缴纳社会医疗保险的费用，政府也给予一定的补贴，并设置了个人支付保费的限额。每个人可以根据自身的情况，灵活选择缴纳的额度，在享受到医疗保障的同时不至于给家庭带来经济上的负担。

在商业保险投保方面，人们在美国投保商业医疗险可以自主选择包括重大疾病保险在内的保险产品，因为保险产品种类并不多，且美国政府规定所有产品必须标准化，所以各家商业保险公司为了吸引客户，只能在客户服务上下功夫，以提升客户满意度。

在商业保险市场方面，美国对境外保险机构的进入没有采取过多的法律限制，所以有着非常发达的开放型保险市场。同时，为了方便人们选择合适的保险公司，美国每年都会对商业保险公司进行评价考核，并将考核结果公布供广大民众参考。

美国对重疾险产品的标准化管理及对商业保险公司客观权威的考核评价体系，有利于保险公司规范经营，提升服务品质，为客户选择保险公司及重疾险产品带来了极大便利。

（三）新加坡

20世纪90年代，新加坡的重大疾病保险开始实行“健保两全计划”这种特殊模式。该计划将公民个人储蓄与政府财政支持相结合，公民根据自身意愿选择是否参加。参加“健保两全计划”的公民，费用将从其医疗储蓄的账户中扣除。“健保两全计划”所需支付的保费不高，保障范围却比较广，包括规定种类内发生的重大疾病、部分的住院医疗费用以及花费较高的门诊治疗费用，但不包括精神病、美容整形等的治疗费用。

2015 年，新加坡政府开始实施“终身健保计划”，该计划是“健保两全计划”的升级版，参保费用的补贴比例较原计划提高了15%，且是覆盖全体公民的终身强制性医疗保障。所有的新加坡公民，包括之前因患有重大疾病而被拒保的人群，都将被加入新的计划中。“终身健保计划”还提供终身不设限额的保障，患者接受治疗所产生医疗费用自付部分的比例也随着医疗费用的提高而呈阶梯式降低。

在市场需求方面，虽然新加坡有完善的社会医疗体系，但重疾险仍可作为人们患病及康复期间收入损失的补偿，故居民对重疾险仍有很大需求。作为世界四大金融中心之一，新加坡独立的政治环境、严格的法律体系还吸引着周边国家的公民到该国购买重疾险。

在保障病种方面，新加坡金融管理局统一监管制定的重疾病种为30 多种。在保险费率方面，新加坡在亚洲国家中人均寿命相对较高，所以是基于相对较高的人均寿命计算。在新加坡，购买同样重疾险保额的情况下，所需缴纳的保费仅为中国大陆的二分之一，因此保费便宜，保障额度高，性价比高。

在产品价格方面，由于新加坡险资投资渠道广、限制少，投资回报率较高，所以在重疾险产品定价时费率相对于其他国家的产品有一定优势，也能吸引更多的消费者购买。在理赔服务方面，由于新加坡金融管理局的严格监管，保险公司采取“严进宽出”的核保体系，严格把关被保险人投保时的健康状况，同时核赔较为宽松，使投保人“理赔难”的疑虑得以更好地解决，所以很少有理赔纠纷发生。

三、国外案例的启示

由于我国重大疾病保险行业起步较晚，相对国外发展落后，产品形态大多参考国外保险公司的模式设计，因此国外重疾险的发展经验就非常具有借鉴意义。笔者从上文3个国家的案例中获得了以下几点启示：

（一）鼓励创新，使重疾险惠及更多人

新加坡从实施“健保两全计划”到“终身健保计划”就是一种积极创新、重视更新换代的体现。相对于我国两全型的重疾险，新加坡两全型重疾险较低的保费可以惠及更多的投保人。我国相关部门应该对保险公司加强产品创新方面的引导，各保险公司根据实际情况，发挥自身优势，加大产品研发创新力度。

一是要以客户需求为中心，不断开拓产品创新。首先，关于赔付次数。笔者观察到目前市面上很多重疾险产品对重疾和轻症各有3 次赔付，建议保险公司可根据客户需求设计出重疾和轻症赔付次数由客户自由选择搭配的险种。其次，关于可保疾病数量。市面上许多重疾险产品一味地在增加可保疾病的数量上做文章，而忽略了客户的实际需要。保险公司可考虑允许被保险人在清单所列出的可保疾病类型中选择自己所需要的，这样既可以节省因疾病种类增加而产生的保险费用，又能极大地提升客户个性化体验。

二是保险公司应努力实现保险合同条款的标准化和通俗化。美国对于重大疾病保险的产品条款、疾病定义等制定了统一标准，还规定每3 年就会对该标准进行一次修订。由于社会、科技、法律、医学等不断发展，人类对于各类疾病的认识也在不断加深。为了顺应发展、规范市场，我国对于标准化定义的疾病种类应不断增加，并进行动态修订。另外，为了使客户更好地理解重疾险产品条款，刺激购买需求，定义表述应通俗易懂，保险公司还可以制作一些漫画、动画，对保险条款作进一步通俗化解释。

（二）提升公众对重疾险的认识

在国内，很多人认为自己已经有社保了，不需要再购买重疾险。保险公司要努力改变人们对于重疾险的看法，积极整理典型重疾险理赔案例，对案例的发生过程、理赔流程、最后结果及对被保险人的影响和帮助等进行广泛宣传；利用人们对真实案例的关注心理，引起更多人对重疾险的关注，以此加强公众对重疾险的认识。

保险公司还应充分依托宣传时点，如每年7 月8 日的“全国保险公众宣传日”等，利用社会关切热度，主动提供产品咨询，真诚倾听消费者对保险保障的需求，进一步带动重疾险产品的推广。

（三）细分目标市场

我国保险市场上重疾险产品虽然数量繁多，但是实质内容无非是在疾病种类、赔付比例、赔付次数、是否满期返还、疾病分组之间变换组合而成，产品之间的相似程度高。而生活在不同地域、有着不同的经济条件、处在不同人生阶段的客户对重疾险的认识和需求各有不同，这就要求保险公司需要根据客户的不同需求设计出与众不同的重疾险产品，提升竞争力，抢占更大的市场份额。

一是加强市场调查分析。我国重疾险的发展同发达国家之间还有一定的差距，当前市场上在售的重疾险产品同质化极其严重，比如，还不能实现为每个高端客户提供私人定制的目标。保险公司在开发新款重疾险产品之前，应进行深入的市场调查，分析调查结果，挖掘客户需求，发现并填补市场空白；同时要汲取同业先进经验，特别是规模较大的保险公司要积极听取各地分支机构的意见反馈，了解各地区的收入水平、购买能力及有效需求。

二是细分目标客户群。保险公司可以根据客户的资产状况，将客户细分为高净值客户、中高收入客户、中等收入客户、普通客户几档，对高净值客户设计高保额家庭式的保单，对中等收入人群设计性价比较高的产品；针对老人、女性、儿童专门设计特定疾病赔付加倍的附加险；针对刚踏入社会不久的职场新人，为了减轻其保费压力，可以设计诸如英国保险市场的纯保障型产品。另外，保险公司还可以针对特定工作场景适当增加附加险投保选择。例如，对于工厂的一线生产员工，保险公司可设计增加意外伤害医疗及意外住院津贴等附加险；而对于办公室内勤、工作压力比较大的员工，可以设计增加慢性病门诊医疗等附加险。

三是针对地域特点配置产品。有实力的保险公司还可以成立重疾险产品专项研发小组，通过各分支机构深入所在地市的医疗卫生部门、医院收集当地的医疗数据，如各类重大疾病发病率、死亡率、治愈率等，汇总到总部研发小组。例如，保险公司可以将全国范围分为东部沿海、中部、西部三大片区，根据各地分支机构汇总的片区数据，在原重疾产品保险责任的基础上，针对每个片区的情况和需求，设计增加该片区重疾险产品的特定疾病保障责任；可以采纳类似英国重疾险的阶梯式给付的做法，按特定疾病、重大疾病、中症疾病、轻症疾病作严重程度分类，按阶梯式比例给付保险金。

（四）优化基础服务效率

基础服务是保险公司服务客户的根基，因此，保险公司应采取有效措施提升基础服务：

一是需要解决理赔服务及时性。很多保险公司为了降低经营风险，落实反洗钱等监管要求，实行比较严格的核赔程序，设置了环节较多的理赔流程，也因此降低了理赔时效，增加了理赔难度，影响了客户体验。在此情况下，笔者建议保险公司可以考虑设立重疾险理赔专岗，尽量精简客户所需要提供或填写的资料；还可借鉴新加坡重疾险“严进宽出”的经验，在客户投保时设置全面的健康告知问题，降低免体检保额的额度，使客户在投保时能充分披露其身体健康状况。这样，在客户出险时，适度缩减核赔所经过的环节，就可以提高理赔的效率，解决理赔难的问题。

二是提升流程中坐席服务人员的业务处理能力。坐席服务人员的业务处理能力越高，解决客户疑难问题的效率就越高，客户的满意度也越高。保险公司应提升坐席人员的专业化程度，加强业务处理的培训和典型案例分析，规范应答话术；还应建立24小时电话值班制度，对客户的疑问做到迅速地回应。针对一些保险公司的坐席服务人员是第三方用工的现状，保险公司可以增加一些岗位编制，对于年度客户满意度评价较好的第三方坐席人员，可以考虑直接与其签订劳动合同，鼓励他们努力进取，自主学习，提高业务能力。

（五）打造附加服务特色品牌

优质的售后服务是保险公司与客户建立持续联系的桥梁，也是建立良好品牌形象、进行客户二次开发的必要举措。在重疾险产品标准化的情况下，借鉴美国保险公司将精力放在改善售后服务品质方面的经验，我国保险公司可以打造特色的附加服务品牌，给予客户更好的服务体验，增强重疾险发展的市场竞争力。

一是增加健康保健类附加服务。保险公司需要充分了解客户的需求，在考虑成本因素的基础上，推出一些搭载在产品上的相较于同业更具特色的附加服务。比如，保险公司可不定期组织与健康生活方式、疾病预防有关的保健类知识讲座，提供预防性的健康建议；可以和各地中医馆进行合作，对客户的体检报告进行分析和诊断，提供中医调理药方等。

二是增加客户个性化附加服务。保险公司可以设定一定的条件，例如对于30岁以上且购买重疾险保额超过60 万元或单笔重疾险保费超过1.5 万元的客户，可区别于一般客户，推出可供选择的个性化附加服务，附加服务的内容可以包括但不限于生日鲜花祝福、家庭保单设计、各类赠险等。

三是提升全方位的服务保障。鉴于重疾险产品的特点，客户与保险公司建立的往往是终身式的联系，因此“以客户为中心”的服务理念应该贯穿于整个服务过程，给予客户跨渠道、跨业态、复合型的全方位服务。保险公司可以将独立的客户以家庭为单位建立管理档案，综合考虑客户及其家庭成员的实际情况，制定有针对性的保险方案，提供家庭教育、亲子活动、海外救助等规范化、高质量的附加服务，进一步丰富保险服务的内涵。

总之，随着我国经济发展持续向好、居民财富稳定增长、公众保险意识不断觉醒，重大疾病保险将会是一个发展潜力巨大的市场，保险公司理应加以重视，抓住机会，借助国外成熟经验来不断完善重疾险产品，推动行业发展。