试论基本医疗保险对商业医疗保险的挤出效应

周海珍 胡梦丹 浙江财经大学金融学院

一、引言

我国在1998年、2003年、2007年分别建立了城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险，2016 年开始将新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险逐步合并为城乡居民基本医疗保险，医疗保障体系逐步完善成熟。截至2021年底，基本医疗保险制度覆盖人数达到13.64亿（国家医疗保障局，2021），基本实现了“全覆盖”，但是保障水平较低，在门诊补偿、住院补偿和大病补偿等方面确定了起付线、共付段和封顶线，针对不同人群和不同医院等级设有不同的报销比例，其有限的保障水平并不能完全满足国民的医疗保障需求。根据国家统计局数据，2020 年，在我国的卫生费用总支出中，个人支出比例依旧在28%左右，高于世界卫生组织规定的个人支出占比10%~20%的目标。

与此同时，中国银保监局的数据显示，我国商业健康保险保费快速增长，在人身险保费收入中的占比从2011年的7.1%上升到2020年的24.5%。由此可见，近10年来，国民对商业医疗保险的需求日渐增加。虽然商业医疗保险在一定程度上可以弥补基本医疗保险无法提供的保障，但从商业医疗保险的人均保费、赔付金额在卫生费用中的占比来看，其在满足人们医疗保障需求方面的作用还是很小，2020年健康险赔付在卫生总费用中的占比仅为4.04%。因此，探究覆盖范围越来越广的基本医疗保险是否挤出了商业医疗保险的需求、如何让二者更好地协调发展等问题，具有重要意义。

二、文献综述

关于基本医疗保险是否影响商业医疗保险需求，目前学术界尚存在争议。

Cutler 和Gruber（1996）首次对基本医疗保险和商业医疗保险之间的关系进行了实证分析，认为医疗补助计划（Medicaid）“挤出”了商业医疗保险；10多年后，Gruber 和 Simon（2008）调整了数据和方法，通过分析1996 年至2001 年的收入与项目参与调查数据（SIPP），同样也证明了挤出效应的存在。Bíró和Hellowell（2016）通过研究2000 年至2011 年的英国家庭追踪调查（BHPS）和英国老龄化纵向研究（ELSA）数据发现，随着英国国家医疗服务体系（NHS）的完善，私人医疗保健供应的增加与公共部门等待时间的减少相关，这意味着国民对私人健康保险（PHI）的需求降低了。在国内，张颖等（2015）通过研究世界190个国家1995—2009年的数据进行实证研究发现，公立医疗保险制度对商业健康保险存在挤出效应，但存在着显著的国别差异；张建芳（2020）认为，基本医疗保险和商业医疗保险存在一定的竞争关系，基本医疗保险覆盖范围的扩大和待遇水平的提高，都会对商业医疗保险产生挤出作用；袁正等（2014）、Jin等（2016）以及陆草（2020）的实证研究也得出了相同的结论。

与此同时，国外其他学者在研究基本医疗保险和商业医疗保险之间的关系时得出了两者具有补充效应的结论（Propper，1989；Denis&Johannes，2007）。国内同样也有不少学者证实了两者的补充效应。朱铭来、贵哲暄（2014）和刘素春等（2021）运用省际面板数据回归得出基本医疗保险促进了商业健康保险发展的结论。瞿栋和王劲松（2010）采用2006 年CHNS（中国健康与营养调查，下同）数据，指出新农合没有排挤乡村地区的商业医疗保险，相反还对农村居民购买商业医疗保险起到了一定的刺激作用。

近些年，有学者关注到基本医疗保险对商业医疗保险需求的影响可能会随着时间的推移而发生变化，或者在不同人群中的效应并不相同。例如，许荣等（2013）、王天宇（2016）都运用CHNS 数据进行了分析，但由于对样本的选取条件不同，得出了相反的结论：许荣等（2013）认为在2004—2006 年间新农合挤出了商业医疗保险，而在2006—2009 年间却促进了商业医疗保险的发展；王天宇（2016）的结论则刚好相反。周坚（2020）基于CHNS 数据，运用PSM-DID 方法研究发现，在短期内（2006—2011 年）城镇居民医保挤出了商业医保需求，但从长期（2006—2015 年）来看则有较微弱的促进作用。此外，彭浩然等（2017）发现基本医疗保险发展水平影响着基本医疗保险参保与商业医疗保险参保的关系；Liu等（2010）发现，新农合使得成年人购买私人商业医疗保险的可能性增加了2.1%，但对儿童商业医疗保险却显示为挤出效应，尤其是在低收入人群中。Zheng等（2020）则发现，基本医疗保险覆盖的城市地区对购买商业医疗保险均具有积极作用，而对农村人口则产生了非常显著的挤出效应。

通过对文献的梳理，我们发现，由于国内外学者的研究背景和社会经济存在差异，研究的时间、对象和角度有所不同，各国各地区基本医疗保险的保障程度也各不相同，再加上使用数据和研究方法的不同，其得到的研究结论会存在偏差甚至出现相反的情况，关于基本医疗保险是否会挤出商业医疗保险仍存在着争论。相比国外，国内对这个问题的研究起步较晚，大多数学者研究了基本医疗保险这个大样本对商业医疗保险需求的影响，还有少数学者研究了新农合对商业医疗保险需求的影响。基于我国的基本医疗保险有城镇和城乡两种，两者的保障程度和缴费形式均存在差异，且前期有学者通过研究得出了城镇居民医疗保险和新农合对商业医疗保险存在相反影响的结论，因此本文拟在相关文献的基础上，将基本医疗保险区分为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险（包括新农合和城镇居民医疗保险），分别研究它们是否对商业医疗保险存在挤出效应，并进一步研究在自负的医疗费用支出和收入不同的群体中，这种挤出效应存在的差异。

三、数据选取与变量说明

（一）数据来源

本文使用的数据主要来源于中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study，简称 CHARLS）2018 年的问卷调查结果。CHARLS 是由北京大学国家发展研究院主持的调查项目，每两到三年追踪一次，采用多阶段抽样方式，旨在收集一套能够代表中国45岁及以上中老年人家庭和个人的微观数据。截至2018年，其样本已覆盖11635户家庭中的19816名受访者。

为保证数据的准确性，结合研究需要，本文删除了对调查问卷中的部分基本信息并未给出回答或是回答不符合逻辑的样本，最终确定样本数为11790人。

（二）变量选取

本文的被解释变量是“是否购买商业医疗保险”（Commercial Medical Insurance，以下简称cmi），该变量是一项二元变量，“购买”赋值为1，“未购买”赋值为0。

本文首先以“是否参加基本医疗保险”为解释变量，为进一步分析不同类别的基本医疗保险对商业医疗保险的影响，分别以“是否参加城镇职工医疗保险”和“是否参加城乡居民医疗保险”为解释变量，这些变量均为二元变量，“参加”赋值为1，“未参加”赋值为0。其中，“是否参加基本医疗保险”是指参加了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合这三者其中之一的即为1，否则为0。

此外，本文还选取了反映个人、家庭和地区三方面情况的指标作为控制变量，具体含义及赋值见表1。

▶表1 变量描述及赋值说明

（三）描述性分析

为了更加直观地观察各变量在样本中的差异，本文对所有变量进行了描述性统计分析，见表2。

▶表2 全样本描述性统计

从表2 中可以看出，参加基本医疗保险的人数占比达到96.13%。其中，参加城镇职工医疗保险的有1265 人，占比10.73%；参加城乡居民医疗保险的有10069人，占比达到85.40%。但购买商业医疗保险仅有460 人，占比3.90%，购买人数仅是基本医疗保险参保人数的4.06%。

从控制变量的描述性统计结果可以看到，受访者中男女比例相差不大，大多为退休人员，绝大多数人是有配偶的，但教育程度较低；个体对自身的健康评价普遍低于一般水平，但基本上有良好的生活习惯；有5.07%的受访者投保了人寿保险。家庭的平均年收入仅在1.3万元左右，但差距较大；家庭在一年中平均自负的医疗费用支出占平均收入16.89%，差距也比较大。在样本来源的27个省份中，医疗保障水平较低的偏多，绝大多数受访者居住在农村。

四、实证及结果分析

（一）模型设定

利用以上数据和变量，本文构建了如下Logit模型：

其中，cmi代表受访者是否购买商业医疗保险；bmi为是否参加基本医疗保险，是最主要的变量；Xi为控制变量。

由于新农合和城镇居民医疗保险与城镇职工医疗保险在保障水平以及参与强制性方面的差异，本文将基本医疗保险分为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险（包含城镇居民医疗保险和新农合）两部分，分别研究两者对商业医疗保险需求的影响，构建Logit模型为：

（二）实证结果分析

1.全样本结果分析

表3为对全样本进行回归分析所得到的结果。

在模型1 中，基本医疗保险对商业医疗保险有显著的负影响，这是由于商业医疗保险与基本医疗保险在保障范围与水平上有一定的重合，但保费相对高得多，大大降低了产品的“性价比”。于是，基本医疗保险的快速推广在一定程度上降低了居民投保商业医疗保险的积极性，即基本医疗保险明显挤出了商业医疗保险。

在模型2 中，城镇职工医疗保险的系数为正，说明城镇职工医疗保险对商业医疗保险并不存在挤出效应，反而存在较显著的“协同效应”。不同于城乡居民医疗保险是由参保者从可支配收入中拿出一部分进行购买，城镇职工医疗保险具有强制性，费用由用人单位和职工本人共同缴纳，自己缴纳的比例较低，且在个税前扣除。对于城镇职工来说，他们相当于以较低的价格购买了基本医疗保障，实际上减轻了参保者的经济负担；由于收入效应，这时候参保者便更有经济能力去购买商业医疗保险，从而可能使两者呈现出互补关系。

▶表3 全样本回归结果

在模型3 中，城乡居民医疗保险的系数为负，说明城乡居民医疗保险对居民购买商业医疗保险有显著的挤出效应。这种效应的产生原因可能是城乡居民医疗保险覆盖面的扩大和保障待遇水平的提高挤占了居民对商业医疗保险的部分需求，降低了居民对基本医疗保险报销目录之外的药品和服务的利用率。尤其是新农合，近年来发展迅速，居民在医疗消费支出不变的情况下，从商业医疗保险中获得的赔付金额便会减少。此外，商业医疗保险的缴费形式与城乡居民医疗保险类似，都是从可支配收入中拿出一部分购买的，尤其在经济欠发达地区，部分居民支付完基本医疗保险保费后，经济能力可能不足以继续支撑高额的商业医疗保险保费，因此两者在消费上存在一定的替代关系。

此外，年龄、居住地类型、教育程度、健康水平、吸烟喝酒、收入情况以及是否购买人寿保险这7 个变量均对居民商业医疗保险的投保有显著影响。具体而言，由于商业医疗保险一般有限制高龄人群购买或对健康水平不符合投保要求的人群拒保的规定，并且保险费用会随着年龄的增长或健康水平的降低而提高，因而年龄大的或健康水平不足的群体无法或者没有经济能力购买商业医疗保险；对于吸烟喝酒群体而言，吸烟和过度饮酒虽然会大大增加身体各项机能出现问题的可能性，但事实上，在没有确诊之前，他们并不属于保险公司的拒保群体，而且有吸烟喝酒习惯的投保人会意识到自身疾病发生概率的增加，因而吸烟喝酒的习惯会增加该群体购买商业医疗保险的可能性；高学历以及收入水平高的、已经投保寿险的、居住在城市的个体也更有可能购买商业医疗保险。

按照马斯洛的需求层次理论，只有收入解决了基本的生存需求之后，才会有对安全的需求。同样，只有在基本医疗保险赔付后，居民自负的医疗费用支出比较大时，才会有对商业医疗保险的需求。因此，本文进一步按照家庭自负的年医疗费用支出和年收入的高低不同进行分类，以研究基本医疗保险、城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险对商业医疗保险挤出效应的差异。

2.自负医疗费用支出分样本回归结果分析

国家统计局相关数据显示，2018 年全国居民人均医疗保健消费支出1685元，考虑到本文统计的医疗费用支出是以家庭为单位的，因此，为确保实证结果的准确性，在人均医疗保健消费支出的基础上，乘上全国家庭平均人口数3.08 人/户，以所得结果5189.8 元作为本次家庭自负的总医疗费用支出分类的依据，将支出在5189.8元以下的家庭称为低支出群体，支出在5189.8元以上的家庭称为高支出群体。表4为按照此标准进行分类后的回归结果。

▶表4 自负医疗费用支出分样本回归结果

表4 的回归结果表明，在低支出群体中，基本医疗保险对商业医疗保险的挤出效应更为明显；而在高支出群体中，挤出效应不再明显，城镇职工医疗保险甚至对商业医疗保险产生了“协同效应”。

在模型1 中，对于低支出群体而言，基本医疗保险依旧对商业医疗保险具有挤出效应；但对于高支出群体而言，该挤出效应消失了。其中的原因是基本医疗保险只能发挥“保基本”的作用，在面临大病和重病风险时，一些特殊的医疗需求或者高出基本医疗保险补偿限额的医疗费用对于居民来说仍是一笔巨大的经济负担，因此他们更加倾向于购买商业医疗保险来应对未来的不确定性。但同时，高医疗费用支出在一定程度上体现了居民患病概率高、身体状况差的情况，使得其被保险公司拒保的可能性增加；并且高医疗费用的支出也会使得居民家庭面临严重的经济压力，导致没有能力再去支付商业医疗保险高昂的保费，这些都会造成大多数身体较差的居民即使想购买商业医疗保险也没有购买条件和经济能力。因此，当个体在面临自负医疗费用较高的情况时，基本医疗保险对商业医疗保险的影响不显著。

在模型2 中，对于低支出群体而言，城镇职工医疗保险对商业医疗保险不具有协同效应；对于高支出群体而言，却有较显著的协同效应。这是因为我国城镇职工医疗保险的保障水平要明显高于城乡居民医疗保险，对于医疗费用自负部分较小的群体来说，城镇职工医疗保险已基本满足了他们的医疗保障需求，便不愿意再去购买昂贵的商业医疗保险来换取极其有限的医疗赔付。

在模型3 中，无论是低支出群体还是高支出群体，城乡居民医疗保险都会对商业医疗保险产生挤出效应，不过在高支出群体中，该挤出效应的显著性有所降低。

3.收入分样本回归结果分析

2018 年国家统计局进行了第二次全国时间利用调查，将月收入2000元以下的归为低收入群体，月收入2000~5000元的归为中收入群体，月收入5000 元以上的归为高收入群体。本文以此作为收入分类的依据，以年收入24000 元和60000 元为界区分低、中、高3 个收入群体。表5为按此标准进行分类后的回归结果。

从表5 中可以看出，城镇职工医疗保险对商业医疗保险的“协同效应”会随着收入的增加而变得不那么明显，而城乡居民医疗保险对商业医疗保险的挤出效应会随着收入的增加而减弱。

在模型1 中，对于中低收入群体而言，基本医疗保险依旧对商业医疗保险具有挤出效应；但对于高收入群体而言，该挤出效应消失了，说明在不考虑基本医疗保险补偿比例以及自负医疗费用额度大小的情况下，收入是影响商业医疗保险投保意愿的重要因素。

在总体医疗费用相同的情况下，由于城镇职工医疗保险补偿比例大于城乡居民医疗保险，相对而言，参与城镇职工医疗保险的群体自负医疗费用会低于参与城乡居民医疗保险的群体，因此挤出效应会随着收入的增加变得更明显，换言之，协同效应会随着收入的增加而逐渐不明显，模型2 的回归结果基本体现了这一点。对于低收入群体，城镇职工医疗保险依旧对商业医疗保险具有协同效应；对于中收入群体而言，这种效应不再显著；对于高收入群体又体现为微弱的协同效应。这或许是因为低收入家庭经济波动起伏大，面临风险概率大，一旦遇上高额的医疗费用支出，便会给整个家庭带来难以想象的负担。因此，他们宁愿多花些钱，也想给自己换取一份未来平稳的生活。但对于中收入群体来说，城镇职工医疗保险的保障水平已基本满足了他们对医疗保障的需求，超出的自负部分可以自己承担，因此减少了对商业医疗保险的需求。而在高收入群体中仍有微弱的协同效应，这可能是因为高收入家庭有经济能力去支付一份高额的高端商业医疗保险，为自己提供更好的医疗保障。

模型3的结果则呈现了另一番情形：在个体总医疗费用相同的情况下，参与城乡居民医疗保险的个体自负医疗费用相对较高，从而出现挤出效应随着收入的增加而减弱的现象。对于中低收入群体而言，城乡居民医疗保险依旧对商业医疗保险具有挤出效应；但对于高收入群体而言，该挤出效应消失了。这是由于收入较高家庭的商业医疗保险购买能力要比收入低的家庭高；但与此同时，高收入家庭也会因为收入高而觉得不需要转嫁健康风险，从而不投保，最终使得城乡居民医疗保险对商业医疗保险的影响不显著。

▶表5 收入分样本回归结果

（三）稳健性检验

为了检验上文实证结果的可信度，本文将被解释变量“是否购买商业医疗保险”替换为“各省人均健康险保费”，进一步进行稳健性检验。从表6、表7和表8的检验结果中可以看出，无论是全样本还是根据自负的医疗费用支出不同和收入不同分类的分样本，对人均健康险保费的显著性和相关性与上文实证结果基本一致，虽然个别变量显著性水平高低有所出入，但从整体来看，回归结果是稳健可信的。

▶表6 全样本稳健性检验回归结果

▶表7 自负医疗费用支出分样本稳健性检验回归结果

五、结论与建议

（一）研究结论

本文利用2018 年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）的问卷数据开展研究，发现基本医疗保险对商业医疗保险存在挤出效应，且该挤出效应会随着基本医疗保险类型的不同、自负的医疗费用支出的高低以及收入的高低而发生变化，具体而言：

第一，基本医疗保险对商业医疗保险存在挤出效应，但会随着基本医疗保险类型的不同而有所差异。进一步分析发现，城镇职工医疗保险与商业医疗保险之间存在协同效应，而城乡居民医疗保险则挤出了商业医疗保险的需求。

第二，在自负医疗保险支出较低的群体中，基本医疗保险对商业医疗保险更多地体现为挤出效应；在支出较高的群体中，城乡居民医疗保险对商业医疗保险仍然具有挤出效应，但城镇职工医疗保险则体现了一定程度的协同效应。

第三，在中低收入群体中，基本医疗保险和城乡居民医疗保险对商业医疗保险更多体现为挤出效应，而在高收入群体中影响则不显著；而城镇职工医疗保险对商业医疗保险的协同效应则随着收入的增加逐渐变得不明显。

第四，其他方面，城市人口、受过良好教育、身体健康状况好、有吸烟喝酒习惯、购买过人寿保险的人群更加倾向于购买商业医疗保险；年龄越大的人群越不会购买商业医疗保险；而性别、所在省份的医疗保障水平的高低和婚姻状况则对商业医疗保险需求的影响不显著。

（二）政策建议

基本医疗保险与商业医疗保险共同构成了医疗保障体系，在基本医疗保险给予居民最基础的医疗保障的基础上，商业医疗保险可以对基本医疗保险进行补充。然而从上文的理论与实证分析中我们发现，两者之间更多地体现为挤出效应。因此，如何尽量减轻两者之间的挤出效应，实现政府行为和市场机制互补融合必将是未来发展的主流。对此，本文提出以下建议。

1.降低居民购买商业医疗保险的经济门槛

政府可以从保险公司和居民两个方面着手，给予一定的税收优惠政策，以此来减轻中低收入群体中基本医疗保险对商业医疗保险的挤出效应。例如，政府可以对保险公司的商业医疗保险保费收入给予一定程度的的减税甚至免税政策；适当减免保险公司在宣传和推广商业医疗保险过程中的合理费用，从而降低商业医疗保险的附加保费；对居民购买商业医疗保险给予一定的税收优惠，以激发居民的购买意愿。

▶表8 收入分样本稳健性检验回归结果

国家医疗保障局数据显示，我国的基本医疗保险累计结余额十分充足甚至有些盈余，政府可以与保险公司合作，根据居民切实的医疗费用支出需求，使用结余资金为其购买商业医疗保险，这样不仅能使结余资金得到合理运用，也能促进商业医疗保险发展。

2.合理划分保障内容，适当增加赔付金额

基本医疗保险会挤出商业医疗保险需求的另一个重要原因在于，两者在保障范围和保障水平上存在一定程度的重复，使得一些医疗费用支出低的参保者在获得基本医疗保险补偿后，再从商业医疗保险获取的赔付极其有限，大大降低了商业医疗保险的性价比。因此，商业保险公司应改变目前与基本医疗保险机构相互分割、各自为政、争夺市场的局面，向“基础补充型+深入融合型”模式发展。尤其是针对城乡居民医疗保险，一方面，商业保险公司应扩展基础医疗保障范围的广度和深度，定位于尚不能获得保障的人群、医疗机构、治疗药物、服务项目等，跟随医疗科技创新的脚步，将创新药品、医疗新技术、新器械应用纳入保障范围，实现保障功能的延伸；另一方面，商业保险公司可以参与到基本医疗保险机构的运营中，利用其广泛的网点，更好地填补城乡居民医疗保险的保障空白，从而丰富产品的供给，补充社保的缺口，实现运作的优化。如此，商业医疗保险能够更好地适应城乡居民医疗保险市场并起到辅助作用，从而实现基本医疗保险机构、商业保险公司和参保者三方共赢的局面。

3.加大推广宣传力度，满足差异化需求

就国家层面而言，政府与市场的边界需要明晰，要对中国数亿人口宣传基本医疗保险的保障理念，强调基本医疗保险是“保”不是“包”，除最基本的保障部分外，主要还需通过商业医疗保险来解决。就经营者层面而言，保险公司不应过于看重利润、将经营重心放在具有较大盈利空间的城市，而应该利用网络流量的优势，将市场拓展到农村地区，进行广泛的场景应用和简单的产品展现，通过大数据和云计算挖掘潜在客户，再将潜在需求转化为有效需求；同时，积极参与健康管理市场竞争，增加“事前预防、事中干预”的职能，提高风险防控能力。就消费者层面而言，个人应树立正确的医疗保障观念，提升风险防范意识和健康管理能力，从“被动治病”向“主动预防”转变，从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，应对健康问题时，必须从前端入手，防患于未然。

同时，保险公司应在市场调研的基础上，向健康价值链的前端延伸，以消费者的需求为中心，把精力放在满足客户差异化的保障需求上，针对中青年群体和老年群体、健康群体和患病群体，提供不同的医疗服务；也可以将目标放在基本医疗保险尚未覆盖到的那些群体，例如流动人口、灵活就业人员（包括个体商户、自由职业者、临时工）等，让他们在市场上都可以购买到适合自己的医疗保险产品。