回顾性分析聚乙二醇干扰素ɑ治疗慢性乙型肝炎HBsAg清除的预测因素分析

李 颍 徐 佳 王延君 丁 芹

目前慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)抗病毒治疗主要有核苷酸类似物(nucleoside analogues, NAs)和干扰素(interferon, IFN)两大类。NAs在抑制乙肝病毒复制上存在一定优势，但是乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)清除率低[1]。而聚乙二醇干扰素α(pegylated interferon alpha, PEG-IFN α)HBsAg清除率更高，然而仍只有少部分患者能够达到HBsAg清除[2～4]。本研究使用以PEG-IFN α为基础方案的HBeAg阴性CHB患者，以其中完成48周疗程的69例，回顾性分析48周HBsAg的清除情况及相关影响因素，为HBeAg阴性CHB患者应用PEG-IFN α治疗实现临床治愈提供更多依据。

资料与方法

1.研究对象:选取2017年1月～2021年8月徐州医科大学附属医院就诊的CHB患者。纳入标准：①CHB诊断标准符合年龄为18～65岁；②HBsAg阳性且持续时间≥6个月；③使用PEG-IFN α至少24周，基线、12周、24周临床资料完整；④HBeAg状态为阴性。排除标准：①合并其他嗜肝病毒感染、合并自身免疫性肝病、严重的糖尿病、甲状腺功能异常及血细胞严重减少等；②既往使用过PEG-IFN α治疗或因严重不良反应停药者；③PEG-IFN α治疗期间同时服用其他可能导致ALT升高的药物。全部患者均使用PEG-IFN α-2a(上海罗氏派罗欣)或PEG-IFN α-2b(厦门特宝)180μg，皮下注射，1次/周，单药或联合NAs。

2.观察指标：观察基线、12、24、36及48周HBsAg、乙肝病毒脱氧核糖核酸(hepatitis B virus deoxyribonucleic acid, HBV DNA)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、白细胞计数(white blood cell, WBC)、中性粒细胞计数(neutrophil， NEU)、血小板计数(platelet, PLT)等。计算基线HBsAg与12周HBsAg定量的比值。HBV DNA应答定义为既往HBV DNA高于最小检测值经治疗后HBV DNA低于最小检测值(即20IU/ml以下)；HBsAg清除定义为原为HBsAg(+)，现HBsAg消失(即0.03IU/ml 以下)，伴或不伴抗-HBs的出现。

3.实验室检测方法：HBV DNA检测采用Taqman实时荧光定量PCR法(试剂采用厦门安普利生物有限公司乙肝病毒检测试剂盒，仪器采用厦门安普利生物有限公司Anadas-9850荧光PCR分析系统)，检测的敏感度为20IU/ml。HBsAg检测采用化学发光法(试剂选自Sysmex HBsAg试剂，仪器采用日本Sysmex公司Sysmex高敏化学发光免疫分析仪)，HBsAg正常参考值为0～0.03IU/ml。以上检测均在徐州医科大学附属医院感染科实验室，同一批检测人员严格按照质控程序完成。生化检测采用瑞士罗氏公司的Roche cobas-8000全自动分析仪，ALT正常值范围：7～40U/L。

结 果

1.一般资料：共纳入124例HBeAg阴性CHB患者，所有患者均完成12周、24周治疗。36周、48周且资料完整的分别有98例、69例，可用患者的基线资料详见表1。

表1 24周、36周、48周可用患者基线资料

2.治疗中病毒学应答率：分析基线HBV DNA高于最小检测值的56例CHB患者HBV DNA应答率，12、24、36、48周HBV DNA应答率分别为57.14%、89.39%、91.89%和84.00%(图1)。

3.治疗中HBsAg清除率：经PEG-IFN α治疗12、24、36和48周，HBeAg阴性CHB患者HBsAg清除率分别为3.23%、15.32%、21.43%和21.74%(图1)。在基线HBV DNA低于最小检测值和高于最小检测值的患者中，12、24、36和48周HBsAg清除率分别为2.94%、17.65%、22.95%和28.89%及3.57%、12.50%、18.92%和8.00%，其中48周HBsAg清除率差异有统计学意义(P=0.046)。

图1 治疗中HBV DNA应答率和HBsAg清除率

4.影响48周HBsAg清除的单因素分析：以完成48周疗程的69例患者分析与48周HBsAg清除有关的因素。两组患者性别、年龄、PEG-IFN α治疗方案、基线及12周ALT、WBC、NEU、PLT，24周WBC、NEU、PLT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。清除组基线、12周、24周HBsAg定量均显著低于未清除组，既往有NAs治疗史和HBV DNA低于最小检测值的患者比例、基线HBsAg/12周HBsAg、24周ALT水平显著高于未清除组(P>0.05，表2)。

表2 影响CHB患者48周HBsAg清除的单因素分析

5.影响48周HBsAg清除的多因素分析:通过单因素分析筛选出所有与48周HBsAg清除有关的指标，根据ROC曲线分析得出临界值(表3，图2)，建立二分类Logistic回归分析模型，基线HBsAg<216.95IU/ml、12周HBsAg<155.24IU/ml、24周HBsAg定量<4.33IU/ml、基线HBsAg/12周HBsAg>2.71、24周ALT>63.00U/L均是48周HBsAg清除的独立预测因素(表4)。

表3 基线、12周、24周预测48周HBsAg清除的ROC曲线分析

图2 各指标预测48周HBsAg清除的ROC曲线

表4 影响48周HBsAg清除的多因素分析

讨 论

临床治愈是目前CHB患者最理想的治疗目标，基于PEG-IFN α的治疗是目前追求临床治愈的最佳策略，但总的来说，CHB患者抗病毒治疗HBsAg清除率仍较低[5]。如何将最有可能获得临床治愈的人群筛选出来，一直以来都是乙肝抗病毒治疗的热点问题。HBeAg阴性CHB患者往往伴有严重的肝纤维化，更容易发生肝衰竭、肝癌[6]。HBsAg清除和HBV DNA检测不到被认为临床治愈，可明显降低肝硬化、肝癌的发生率[7～9]。此外中国有关CHB的相关指南指出，PEG-IFN α有效患者的疗程为48周，因此本研究中将48周HBsAg清除作为临床观察的终点[1]。

本研究中经以PEG-IFN α为基础的方案治疗24周、48周，病毒学应答率分别为89.3%、84.0%，与既往研究一致。Zheng等[10]研究显示，CHB患者经48周PEG-IFN α单药治疗HBsAg清除率为16.71%，而本研究不考虑基线HBV DNA是否低于最小检测值，48周HBsAg清除率为21.74%，高于Zheng等[10]研究，考虑Zheng等[10]研究的是HBV DNA载量高的初治患者且包含有HBeAg阳性病例，而低HBV病毒载量与PEG-IFN α治疗的血清学反应相关[11,12]。且Yeo等[13]通过系统回顾和Meta分析发现，基线时 HBeAg阴性患者的HBsAg 清除率明显高于HBeAg患者患者。

研究证实基线HBsAg定量及治疗过程中HBsAg下降是PEG-IFN α治疗HBeAg阴性CHB患者治疗反应的重要因素[14～16]。但是目前关于基线及治疗中HBsAg定量对预测PEG-IFN α治疗HBeAg阴性CHB患者HBsAg的清除尚无统一的定论。在本研究中，基线HBsAg定量<216.95IU/ml、12周HBsAg定量<155.24IU/ml、24周HBsAg定量<4.33IU/ml是48周HBsAg清除的独立预测因素，特别是24周HBsAg定量，测得的AUC最大，其预测的敏感度、特异性和准确性较高。且在本研究中由于清除组基线HBsAg水平明显低于未清除组，单纯比较两组12周、24周HBsAg较基线水平下降值不能正确地反映治疗中HBsAg较基线水平的下降情况，因此在本研究中比较了基线HBsAg定量与12周HBsAg定量的比值，发现在清除组中，这一比值明显大于未清除组，表明清除组12周HBsAg定量较基线HBsAg下降幅度明显高于未清除组。综合以上，对于PEG-IFN ɑ治疗的HBeAg阴性CHB患者，特别需要检测的是基线和24周HBsAg水平。

CHB患者血清ALT水平升高是肝内坏死炎症增加与肝内细胞毒性T淋巴细胞增多有关的结果，CHB患者接受PEG-IFN α或NAs治疗均会引起ALT升高，但是在PEG-IFN α更常见[17]。有研究认为干扰素治疗引起的ALT升高是基于其对细胞毒性T淋巴细胞和自然杀伤细胞功能的刺激作用，可能标志着向非活动期或清除感染转变，预示HBV DNA、HBeAg和HBsAg的下降[18, 19]。不同于Lee等[12]的研究，ALT升高与48周HBsAg清除无明显相关性，在本研究中48周HBsAg清除组24周ALT升高患者的比例显著高于未清除组，未来需要更大样本量进一步验证。

本研究主要分析了PEG-IFN α治疗48周后HBeAg阴性CHB患者HBsAg清除的影响因素及预测因素，得出既往NAs经治、基线HBV DNA低于最小检测值和基线HBsAg<216.95IU/ml、12周HBsAg<155.24IU/ml、24周HBsAg定量<4.33IU/ml、基线HBsAg/12周HBsAg>2.71、24周ALT>63.00U/L均与48周HBsAg清除有关，其中基线HBsAg<216.95IU/ml、12周HBsAg<155.24IU/ml、24周HBsAg定量<4.33IU/ml、基线HBsAg/12周HBsAg>2.71、24周ALT>63.00U/L是48周HBsAg清除的独立预测因素。在HBeAg阴性CHB患者使用PEG-IFN α治疗期间，尤其要关注基线和24周HBsAg水平，ALT升高不可简单地认为是肝功能损害而停止PEG-IFN α治疗，从而导致CHB患者失去临床治愈的机会。

本研究是单中心研究，受回顾性研究所限，对病例的纳入和排除标准做了严格要求，样本量较小，对一些可能影响HBsAg清除的因素如HBV基因型、HBV-DNA水平、抗-HBc抗体定量等缺乏足够的数据而未进行深人分析。其次本研究是基于临床就诊情况的研究，患者用药依从性、观察时间点的控制、检验结果操作者间差异等可能带来一些不足和统计学偏差，以后将扩大样本量开展前瞻性研究予以进一步证实。