风险管理的护理干预在神经外科昏迷患者CVC相关并发症中的应用

杨青艳

中心静脉导管(central venous catheter,CVC)是指经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔的导管，适用于各种原因引起的需要长期静脉输液、肠外营养支持治疗患者，可减轻患者反复穿刺带来的痛苦，在神经外科应用广泛[1-3]。神经外科患者多因重症颅脑损伤、脑血管疾病、高血压性脑出血、脑肿瘤切除等危急重症收入院，昏迷卧床患者较多，此类患者处于高代谢状态导致全身营养状况较差，血管条件较差，且多数合并有肢体瘫痪，再加上因病情需要输注刺激性强的脱水药物、血管活性药物，加剧了对血管的破坏，导致肢体周围静脉输液困难。故CVC已成为神经外科昏迷患者常用的静脉输液工具。但在置管过程中或CVC留置期间常因操作与维护不当而引发导管相关并发症，造成非预期拔管和导管留置失败[4,5]，增加患者的生理痛苦和经济负担。本研究将基于风险管理的护理干预应用于神经外科昏迷且留置CVC置管的患者中，探讨其在预防CVC置管并发症中的效果以及对护理质量及患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院神经外科2015年3月至2019年3月收治的昏迷且留置CVC导管患者200例，随机分为对照组和试验组，每组100例。对照组：男38例，女62例；年龄48～72岁，平均年龄(52.86±2.36)岁；置管位置：颈内静脉42例，锁骨下静脉58例。试验组：男49例，女51例；年龄50～77岁，平均年龄(56.02±3.56)岁；颈内静脉36例，锁骨下静脉64例。2组患者年龄、性别比、置管位置差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：实施常规护理：①患者在换药室环境下进行CVC导管置入术；②术前碘伏消毒3遍；③置管过程中严格执行手卫生和无菌操作；④用IV3000贴膜妥善固定导管置入后穿刺部位；⑤常规每周更换敷料，如遇污染等情况及时更换；⑥输液前后使用0.9%氯化钠溶液脉冲式冲封管，保持导管通畅；⑦向患者家属提供常规的健康宣教等。干预时间30 d。置管后的日常维护和并发症预防等按照《静脉治疗护理技术操作规范》[6]进行置管后的日常维护和并发症预防等。

1.2.2 试验组：在对照组基础上实施基于风险管理的护理干预：对置管与维护操作进行质量监控，进行接头及连接器无菌保护，使用治疗巾隔绝患者口腔致病菌的污染，进行各类并发症的评估与观察，有效实施预防措施等，干预时间30 d。

1.2.2.1 导管相关性感染的风险管理：①置管环境选择，设立专门的导管置入室进行CVC导管置入术；穿刺前使用乙醇消毒局部皮肤3遍，再使用醋酸氯己定消毒3遍，均采用顺-逆-顺毛发顺序消毒；置管过程要求执行最大化无菌屏障；术后妥善固定导管，可以使用IV3000贴膜和B型贴并排黏贴来进行。②规范无菌操作全过程，包括置管前准备、置管时操作及置管后导管维护过程中的无菌操作。日常严格保持CVC导管部位的无菌，如CVC导管末端的可来福正压接头与输液器连接后用无菌纱布包裹接口处，避免昏迷患者口腔分泌物、痰液的污染。输液完毕可来福正压接头与输液器分离后，连接输液接头保护器，避免触碰污染。③雾化吸入时，用清洁治疗巾遮盖穿刺处大于贴膜的皮肤；严格落实口腔护理，4次/d，以减少昏迷患者口腔致病菌落数。④责任护士每班评估并记录患者穿刺部位的情况。保持CVC穿刺处皮肤干燥，观察穿刺部位有无渗血、渗液及分泌物；贴膜有无破损、潮湿、松动及卷边情况，根据不同情况随时更换敷贴；患者有无发热、寒颤、低血压等全身感染的反应，如无其他感染能够解释此全身症状时，应怀疑导管相关性血流感染，及时进行相关护理。

1.2.2.2 机械性静脉炎：加强医护人员的CVC置管操作技能的学习，提高一次性穿刺成功率是预防的最有效手段，故选择在超声引导下进行CVC穿刺；对导管采用高举平台法进行妥善固定，减少因导管移动或牵拉而引起静脉内膜损伤造成的机械性静脉炎。

1.2.2.3 导管堵塞的风险管理：①规范CVC导管的使用及维护。输液前后采用脉冲式加正压式冲封管；如果为双腔导管，应进行单手同时冲封管，防止因压力差而造成单侧导管回血堵塞；双腔导管进行单双日标识，根据日期交替使用，但均需每日冲封管。②冲封管进行规范化管理，依据循证在输注血液制品、肠外营养液、脂肪乳等大分子物质时，每4小时使用预充封管器进行脉冲式冲洗导管，防止药液沉积引起导管堵塞。③对置管患者导管堵塞风险进行评估，并给予相应处理。如患者处于高凝状态或合并有糖尿病等，积极处理原发病及合并症；减轻患者咳嗽症状，因患者咳嗽可使胸腔压力增大，而导致血液反流。④预防血栓。依据患者的高凝状态可选择肝素钠0.9%氯化钠溶液给予封管[7]；妥善固定，减少导管反复移位损伤血管内膜而引起血栓。

1.2.2.4 导管移位或滑脱的风险管理。①妥善固定：采用缝线固定或专用固定贴对导管进行二次固定，贴膜时进行导管塑性，防止导管移位或降低导管滑脱的风险。②保护性约束：躁动患者应使用球拍式约束手套约束双手，防止患者在无意识状态下意外拔管或造成导管接头脱落。③为昏迷患者进行吸痰、翻身、转运等护理操作时动作要轻柔，防止牵拉管道引起管道脱落。④每日评估导管外露长度，贴膜固定情况、导管固定缝线有无脱落等，发现问题及时报告、处理。

1.3 评价方法及内容 (1)比较2组患者导管相关性感染、机械性静脉炎、导管堵塞、穿刺部位渗血、导管移位或滑脱发生情况；(2)比较2组患者家属满意度、家属认可度及护理质量评分；(3)比较2组患者血氨及内毒素水平，干化学法检测血氨浓度，鲎试剂检测患者血清中内毒素含量；(4)比较2组患者血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平，采用全自动生化分析仪检测血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平。

2 结果

2.1 2组患者并发症发生情况比较 试验组导管相关性感染、机械性静脉炎、导管堵塞、穿刺部位渗血、导管移位或滑脱发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者并发症发生情况比较 n=100，例(%)

2.2 2组患者家属护理满意度比较 试验组患者的家属对于满意度、家属认可度及护理质量评分均明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者家属护理满意度比较 n=100，分，

2.3 2组患者血氨及内毒素水平比较 干预前，2组患者血氨及内毒素水平差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，试验组患者血氨、内毒素明显低于对照相，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者血氨及内毒素水平比较

2.4 2组患者血清免疫球蛋白水平比较 干预前，2组患者血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，试验组患者血清免疫球蛋白水平明显高于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者血清免疫球蛋白水平比较

3 讨论

CVC是神经外科临床应用较为广泛的一类导管，尤其对昏迷患者的静脉治疗起重要作用，神经外科患者病情较重，尤其是昏迷患者大多带有气切导管、鼻饲导管且免疫力低下，所以引起导管相关并发症的风险较高，在临床护理中要规范操作行为、增强风险识别能力、采取预防性护理措施，严防导管相关并发症的发生，逐步完善CVC相关护理规范，提高护理质量及患者满意度。

导管相关性感染是中心静脉置管常见并发症且后果严重，临床研究显示，中心静脉置管感染率高达10%[4]。主要原因包括无菌操作落实不到位，使皮肤表面治病菌通过穿刺点进入血管，引起菌血症，或者通过被污染的导管进入患者体内[8,9]。另外，静脉输注液的污染、其他感染灶血行感染或者导管内部堵塞、可疑导管脱出也可引起感染[10]。本研究中，试验组在风险管理的基础上，严格执行无菌操作技术，设立专门的导管置入室，选择乙醇和醋酸氯己定两种消毒液进行消毒，使用IV3000贴膜和B型贴并排黏贴来妥善固定导管，在日常护理操作方面，也严格保持CVC导管部位的无菌。本结果显示观察组的导管相关性感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

导管堵塞是中心静脉导管长期留置过程中最常见的并发症[11,12]。引起导管堵塞的原因一般可分为血栓性导管堵塞及非血栓性导管堵塞。血栓性导管堵塞是由于冲封管不力引起血液反流，或患者因为剧烈咳嗽而造成胸腔压力增大使血液反流与导管内，或纤维蛋白鞘形成，或患者处于高凝状态，输注液体过慢，等均可引起血栓性导管堵塞[13,14]。而非血栓性堵塞的原因较多，如导管扭曲、打折、导管尖端紧贴血管壁、药物结晶沉积等。但临床比较多见的是输注分子量较大的药物及血液制品时，未进行有效冲管而导致导管堵塞[9]。故本研究针对以上风险因素，对观察组患者采取干预措施，结果显示试验组的导管堵塞发生率低于对照组(P<0.05)。

机械性静脉炎的发生多因反复穿刺所致[15,16]，故本研究一方面尽可能地提高一次性穿刺成功率，另一方面在输液开始和结束时加用地塞米松来预防机械性静脉炎发生。本结果显示，试验组的机械性静脉炎发生率低于对照组(P<0.05)。导管移位或滑脱也是中心静脉置管常见的并发症之一，主要原因是导管固定不当或者术后患者身上管路多，管路有可能发生扭曲、折叠等。本研究在实施基于风险管理的护理干预后，观察组的导管移位或滑脱发生率低于对照组(P<0.05)。

家属满意度调查是对护理医疗质量的重要体现[17]，本研究表明，通过风险管理后，随着患者导管相关性不良事件发生率的减少，患者家属家属满意度、家属认可度及护理质量评分均明显升高(P<0.01)。同时我们从患者血液指标观察了患者的整体疗效，血氨、内毒素、免疫球蛋白水平均是神经外科昏迷患者预后的重要因素[18,19]，本研究表明风险管理后，患者血氨、内毒素显著降低(P<0.01)，而免疫球蛋白水平显著增加(P<0.01)。

综上所述，基于风险管理的护理干预在神经外科昏迷患者CVC并发症防治中的应用，能够有效的降低CVC导管相关并发症发生率，提高护理质量，改善患者预后，为神经重症护理人员提供更好了的导管相关护理办法，值得在临床推广。