超声造影在乳腺癌术前评估前哨淋巴结的价值及潜在影响因素

张 洁 王金萍 李保启

超声造影（CEUS）是近年来不断发展和改进的一项新技术，超声造影已广泛应用于临床诊断，如腹部及浅表器官良恶性肿瘤的签别等。然而，关于超声造影在鉴别和预测乳腺癌患者术前诊断中的作用研究很少。因此，在本研究中，我们旨在评估超声造影在乳腺癌术前定位及定性诊断及预测SLN的作用，为乳腺癌的临床诊断和治疗提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月-2020年7月在我院住院治疗的乳腺癌患者69例为研究人群，平均年龄（48.2±3.5）岁。①入组标准：术前所有患者乳腺肿块均在我科行超声穿刺活检，并经病理诊断为乳腺癌；由我院2名经验丰富的乳腺外科医生体检腋窝未发现明显肿大淋巴结；术前腋窝彩色多普勒常规检查未发现可疑转移淋巴结；所有患者术前均行超声造影检查SLN，签署知情同意书。②排除标准：怀孕的患者；有乳房或腋窝手术史的患者；不同意参与本研究的患者；病理诊断为炎性乳腺癌的患者。

1.2 仪器与方法 超声仪器采用西门子彩色超声诊断仪，探头频率7～9 MHz，造影剂使用Bracco公司生产的Sono Vue六氟化硫微泡。术前患者进行血常规、心电图及凝血四项检查，签知情同意书，同时和患者及家属沟通，减轻患者的顾虑。患者取仰卧位，患侧上肢取外旋位，于乳腺3、6、9、12点方向乳晕区麻醉后，抽取2 mL造影剂，在上述4个方向乳晕周围分别皮下注射0.5 mL，形成皮丘，再对注射部位进行适当按摩，同时启动CPS成像系统。沿乳晕周围扫查引流淋巴结，并追踪造影剂从乳腺外侧到腋窝的淋巴管显影情况，发现淋巴管末端的SLN显影时进行标记，同时观察并记录SLN的显影情况。

1.3 统计学方法 本研究使用SPSS 23.0统计软件处理数据，分析超声造影对前哨淋巴结性质鉴定的价值，采用kappa检验，配对卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SLN超声造影结果分析 69例患者中有66例检出SLN，共检出75枚SLN，其中检出1枚SLN的患者有57例，检出2枚SLN的患者有9例，未检出SLN的患者3例，检出率95.65%。超声造影显影模式为均匀高增强、不均匀高增强、局部不规则灌注缺失、无造影剂灌注，均匀高增强、不均匀高增强为未转移SLN，局部不规则灌注缺失、无造影剂灌注为转移性SLN，经造影显影模式诊断转移SLN 20枚，未转移SLN 55枚（见表1）。术后经病理证实转移SLN 21枚，未转移SLN 54枚。

表1 SLN超声造影显像结果分析

2.2 75个SLN超声造影结果与手术后病理比较 69例患者中有66例共检出SLN 75个，检出率95.65%（66/69），超声造影对SLN术前评估的灵敏性85.7%，特异性为96.3%，阳性预测值90%和阴性预测值94.5%。见表2。

表2 75个SLN超声造影结果与手术后病理比较

3 讨 论

腋窝淋巴结清扫（ALND）属于传统乳腺癌手术的常规操作，清扫后可能阻碍上肢淋巴液的引流，导致患者上肢肿胀、疼痛及活动受限，给患者的正常生活带来不便及痛苦，影响生活质量[1]。SLN是乳腺癌发生淋巴结转移时必须经过的途径，同时也是肿瘤细胞转移的第一站淋巴结，理论上来说SLN检测能预测区域转移信息[2-3]，通过SLN活检术预测腋下淋巴结的转移情况，可以避免不必要的术源性损伤。这一结论也被国外学者证实[4]。从而决定是否进行区域淋巴结清扫。中国抗癌协会的指导方针和标准的诊断和治疗乳腺癌和美国乳腺癌的临床实践指南明确指出，乳腺癌的SLN活检可以准确的评估腋窝淋巴结的病理状态，它是安全的，对腋窝淋巴结阴性的患者有效。它可以替代ALND，显著减少手术并发症的发生，提高患者的生活质量。

目前，SLN定位的常用方法主要为放射性核素法及染料法，临床上将两者联合应用定位SLN，准确率达96%,假阴性率为5%～10%[5]，但是放射性核素和染料法的应用均有缺陷[6]：放射性核素检查费用昂贵，需要特殊设备，并且可能出现放射性污染，很大程度上限制了推广；放射性核素标记小分子物质，容易进入第二级淋巴结，导致标记的淋巴结数量较实际增多；染料法需要解剖淋巴网结构，是一种有创检查，同时，染料容易导致荨麻疹、皮疹等过敏现象，注射部位坏死等并发症的发生。

超声造影的原理是通过不同途径注射造影剂，增强与组织的对比，增强对组织、器官和病变组织的差异显示。该造影剂是磷脂及聚已二烯外壳包裹的六氟化硫微泡，可自由通过血管及淋巴管，在临床使用容易被呼吸代谢，也能被肾脏清除，一般不出现过敏等并发症，使用过程比较安全[7]。本研究结果发现，69例患者中有66例患者检出SLN，检出率高达95.65%，说明通过观察淋巴管的走行，可以准确的定位SLN，为后期SLN的活检提供信息。许多文献中定义均匀性增强SLN为良性，不均匀增强型和未见造影剂灌注为转移性SLN。该研究通过4种显像模式得出，52例均匀性高增强模式SLN手术病理均未发现转移，3例不均匀性高增强模式中有2例未转移，1例手术病理发现转移，20例局部不规则灌注缺失和未见造影剂灌注手术病理均发现转移，定性SLN的灵敏性85.7%，特异性为96.3%，这与文献中灵敏性和特异性均达80%以上的结论一致[8]。本次研究过程中有3例患者未检出SLN，潜在原因分析：3位患者的乳腺肿块较大，平均直径均大于5 cm，均位于外上象限，较大的肿块对淋巴管造成挤压，造影剂无法通过，导致腋窝淋巴结无法显影。研究表明乳腺淋巴结是直接引流到腋窝和内乳区两种途径[9-10]，内乳区是除腋窝以外引流最多的区域，大量临床试验证实，内乳前哨淋巴结的检出率较低，本研究中在造影过程中单纯的观察腋窝淋巴结，有可能导致内在途径的SLN未被检出。超声造影不均匀高增强模式的3例患者中，既有转移性患者，也有未转移患者，所以该模式在诊断SLN的良恶性中还有待进一步的试验。

超声造影对SLN术前评估具有较高的灵敏性和特异性，但仍有一些假阴性，可能有以下原因：淋巴结转移分为宏观转移和微观转移，部分微观转移患者淋巴结未发生明显的解剖改变，超声造影难以发现淋巴结形态及血液灌注异常。当SLN发生宏观转移时，淋巴管的阻断造成造影剂无法到达SLN，但可以通过交通支到达未受癌细胞侵犯的淋巴结，所以该淋巴结被认为是SLN，但并不一定是真正意义上的SLN，导致假阴性的发生。

综上所述，超声造影可清晰地显示所检出的淋巴管及淋巴结，术前超声造影对乳腺癌患者SLN的定位及定性有一定的预测价值，有利于指导淋巴结活检，具有定位准确、简单、方便等优点，临床应用前景广阔。但是超声造影对SLN的检出有一定的假阴性，如果能和其他方法联合应用，可以降低假阴性。