肝组织病理学诊断肝肺吸虫病1例报告

刘 洋， 李朝霞， 武 彤， 时佳鹤， 于 鸽， 辛桂杰

吉林大学第一医院 肝胆胰内科， 长春 130021

肺吸虫病起病隐匿，可造成多个器官受损，临床表现较复杂，虫卵检出率低，易漏诊、误诊。肝型肺吸虫病北方地区较罕见，现将吉林省1例曾被误诊为肝脓肿的肝型肺吸虫病的病例报道如下。

1 病例资料

患者女性，51岁，因“乏力、食欲不振20 d，加重5 d”于2020年11月11日入本院。20 d前无诱因出现乏力、食欲不振，无发热，未治疗，5 d前上述症状加重，当地肝胆脾增强CT示肝右叶前段占位，较大病变大小约2.9 cm×3.9 cm，考虑肝脓肿可能性大(待除外恶性)，予以抗生素(具体不详)抗感染治疗。近2个月体质量下降10 kg。既往体健，无肝炎、糖尿病及恶性肿瘤等相关特殊病史。查体：体温36.6 ℃，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，余查体均未见异常。辅助检查：血常规、CRP、PCT、肝功能、电解质、肾功能、凝血常规、感染标志物(乙型肝炎、丙型肝炎病原学标志物)、空腹血糖、肿瘤标志物(糖链抗原、癌胚抗原、甲胎蛋白等)、结核相关指标(红细胞沉降率测定、结核抗体IgG、结核分支杆菌抗体检测)、尿常规、便常规均未见明显异常。肺CT示：双肺少许慢性炎症。肝脏超声造影：肝右前叶不规则低回声区，大小约41 mm×21 mm，考虑孤立性坏死结节伴周边炎症反应。(普美显)MRI肝胆脾平扫+增强示：肝S2、S5、S8多发异常信号，较大者位于肝S5，大小约1.0～2.3 cm×4.1 cm，考虑炎性病变(图1)。

注：肝内多发异常信号。

患者影像学检查考虑肝脏占位为炎性病变，既往无糖尿病等基础疾病，营养状态良好，病程中无发热，暂不支持肝脓肿诊断。反复详细追问病史，患者家属回忆2个月前曾有一次腌制生河蟹食用史，虽然目前患者血常规示嗜酸性粒细胞总数及分类均正常，仍需高度警惕寄生虫感染，完善便寄生虫检查：镜检未发现虫卵；寄生虫7项IgG抗体检测(肺吸虫、日本血吸虫、猪囊尾蚴、包虫、裂头蚴、广州管圆线虫、肝吸虫抗体)：阴性；复测便寄生虫检查:未检出虫卵；超声引导下肝脏穿刺活检，病理回报：未见明确恶性肿瘤成分，局部可见坏死，周边纤维组织增生，并见类上皮样细胞，间质内大量急慢性炎细胞及嗜酸性粒细胞浸润，周边汇管区及肝窦内亦见大量急慢性炎细胞及嗜酸性粒细胞浸润，考虑符合寄生虫感染(图2)。综合患者特殊饮食史及目前化验检查结果考虑吸虫感染可能性大，予以经验性抗寄生虫治疗，避免延误病情，致使肝损伤加重，给予吡喹酮早1200 mg、午1000 mg、晚1000 mg，连服3 d，同时外送肝组织PCR核酸扩增测序：肺吸虫，调整吡喹酮剂量为1600 mg/次，3次/d，10 d，后患者乏力、食欲不振症状消失，体质量恢复，4个月后复查(普美显)MRI肝胆胰平扫+增强示：肝S2、S5、S8异常信号与前片对比病灶变小、边界变清晰、壁变薄(图3)。嘱继续定期复查腹部影像学检查。

注：周边汇管区及肝窦内大量嗜酸性粒细胞浸润

注：肝内病灶变小、边界变清晰、壁变薄。

2 讨论

肺吸虫病是由寄生虫经食源性传播的一种疾病，呈全球分布，主要分布在亚洲、非洲以及南美洲[1]，我国主要分布于西南地区如四川、重庆、云南[2]。本病多见于丘陵或山岳地带，近年来有城市化倾向。有研究[3]表明，肺吸虫病首次确诊率仅为11.40%，误诊率高达68.73%～88.60%，误诊最长时间达3年之久。临床根据肺吸虫寄居的部位分为：胸肺型、皮肤型、肝型和脑型，肝型肺吸虫病文献报道例数较少。

肺吸虫的第一中间宿主为淡水螺类的黑贝科和蜷科中某些属的螺，第二中间宿主为甲壳纲的淡水蟹或蝲蛄，终宿主包括人和多种肉食类哺乳动物[4]。人多因生食或半生食含囊蚴的蟹、蝲蛄等感染所致，其致病主要是由童虫在组织器官中移行、窜扰和成虫寄居或移行所造成的机械性损伤，及其代谢产物所致的免疫病理反应引起[5-9]。

肝型肺吸虫病是虫体侵及肝脏时引起肝脏受损，可出现肝肿大、腹痛、腹泻、大便带血等症状，腹痛部位不固定，多为隐痛，也可引起腹部器官广泛炎症、粘连，偶尔可致腹膜炎及腹水。实验室检查主要包括肺吸虫抗体、痰或粪便的虫卵检查、彩超、CT、MRI，由于这类患者的痰和粪便中虫卵阳性率较低，往往缺乏病原学的诊断依据，因此其诊断只能根据临床表现、辅助检查结果，结合流行病学资料及抗吸虫药物治疗效果，在排除其他吸虫病、病毒性肝炎、肝硬化等疾病后进行综合诊断，必要时可行肝脏穿刺活检术，病理检查见肺吸虫虫体或虫卵可直接确诊[10]。肺吸虫病治疗首选药物为吡喹酮[11]，其有效率可达100%，具有疗效高、毒性低、疗程短、价格优廉等优点，通过造成虫体外皮变性、肿胀、糜烂以及肌肉强直性收缩、瘫痪来杀死虫体，其具体疗程根据临床症状、体征、嗜酸性粒细胞及肝功能变化综合判定，对于病程长、病情重或治疗过程中曾有过不正规治疗史的肺吸虫患者，尤其是肺外肺吸虫病患者，需适当增加治疗疗程[12-14]。肺吸虫病经早期诊断，驱虫治疗，预后良好。

本例患者因乏力、食欲不振伴体质量下降就诊，病初考虑肝占位为肝脓肿可能性大，鉴于患者无高热、寒战，无糖尿病等基础疾病，感染指标未见明显异常，不支持肝脓肿诊断。因患者结核、肿瘤相关化验未见异常，既往有腌制生河蟹食用史，考虑不排除寄生虫感染。寄生虫感染时，外周血嗜酸性粒细胞常升高，但当疾病进入慢性期或既往曾行抗生素、抗结核治疗的患者，外周血嗜酸性粒细胞可不升高[15-16]。此患者外周血嗜酸性粒细胞未见升高。患者便寄生虫检测未见虫卵，血清寄生虫抗体阴性，肝穿刺活检病理考虑符合寄生虫感染，肝组织PCR核酸扩增测序为肺吸虫，最终依靠病理学检查得以做出诊断，使用吡喹酮治疗效果较好。

在我国，随着人民物质生活水平的提高、地区间流动性的增加，饮食结构有所改变，食源性寄生虫的发病率较以往上升。临床肝型肺吸虫病较少见，易引起误诊，应引起临床医生和影像科医生高度重视。对于在非流行区生活出现肝脏损害、嗜酸性粒细胞增高等表现的患者，应详细追问病史，是否生食、半生食螺丝、蟹、蝲蛄或生饮溪水，应考虑肺吸虫病的可能，尽早完善相关检查，如便虫卵检查、血清寄生虫抗体、肝穿刺活组织检查以明确诊断。公众也应提高肺吸虫病防病意识和自我保护能力，主动就医，预防感染。

伦理学声明:本例报告已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：刘洋负责课题设计，资料分析，撰写论文；李朝霞、武彤、时佳鹤、于鸽参与收集数据，修改论文；辛桂杰负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。