切开复位内固定对开放性与闭合性AO/OTA-C 型肱骨远端骨折患者的影响

黄美全 徐 红 李艳军 张锡平 邱尔钺 王 镖

湖南省株洲市中心医院创伤中心，湖南株洲 412007

肱骨远端骨折占成人全身骨折的2%左右，占肱骨骨折的1/3 左右[1]，超过90%的肱骨远端骨折属于AO/OTA-C 型[2]。以往研究[3]已经证实，对于无禁忌证的AO/OTA-C 型肱骨远端骨折患者行切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF），能取得较好的效果。但开放性肱骨远端骨折的治疗难度较大，其原因是骨折块将肘部皮肤穿破，与外界相通，同时合并严重软组织损伤[4]。目前关于开放性肱骨远端骨折的研究报道不少，但是对于Gustilo 分型并未分开讨论。Gustilo Ⅲ型骨折的软组织损伤广泛，伴有血管神经损伤，多采用一期外固定、二期内固定[5]。对于AO/OTA-C 型Gustilo Ⅰ、Ⅱ型骨折，发现其一期内固定组与延迟分期手术均能获取较好疗效[6]。但关于Ⅰ、Ⅱ型肱骨远端C 型开放性和闭合性骨折的对比研究报道少见。因此，本研究探讨ORIF 对开放性GustiloⅠ、Ⅱ型骨折与闭合性AO/OTA-C 型肱骨远端骨折患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017 年1 月至2020 年6 月在湖南省株洲市中心医院行ORIF 的90 例AO/OTA-C 型肱骨远端骨折患者。纳入标准：①术前经X 线、CT 检查确诊为AO/OTA-C 型肱骨远端骨折；②开放性AO/OTA-C 型肱骨远端骨折的Gustilo 分型为Ⅰ/Ⅱ型；③患者年龄≥18 岁；④均具备手术指征，实施ORIF；⑤临床及随访资料完整；⑥患者及家属均知情同意。排除标准：①合并其他部位骨折或损伤；②病理性骨折，术前上肢功能异常；③依从性较差；④理解沟通能力较差；⑤孕妇及哺乳期女性。按照骨折类型分为开放性骨折组（40 例）与闭合性骨折组（50 例），两组性别构成、年龄、受伤至手术时间、骨折原因比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经过医院医学伦理审查。

1.2 治疗方法

开放性骨折组与闭合性骨折组均行ORIF。开放性骨折组均注射破伤风抗毒素或免疫球蛋白，彻底清创，生理盐水、双氧水、碘伏反复冲洗伤口，关闭伤口后固定患肘，定期换药，口服抗生素3 d 后行ORIF。闭合性骨折组直接行ORIF。ORIF 的手术方法：臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，手架支撑肘部。后正中入路，切开皮肤，掀起全层皮瓣，游离并保护尺神经。若是关节面粉碎性骨折，其复位比较困难，需使用摆锯及骨刀对尺骨鹰嘴裸区进行“V”形截骨，充分暴露关节，然后使用钢丝、钢板等固定尺骨鹰嘴。若是复位难度比较小，于肱三头肌两侧入路，从肌间隔进入关节，但应对内外侧副韧带起点进行保留。复位完成后，采用复位钳维持，克氏针临时固定；然后使用2 枚解剖型锁定钢板固定骨折；前置尺神经，与内固定物隔绝；留置引流管，逐层缝合切口。手术前后使用抗生素进行预防性抗感染治疗；术后第2 天开始行辅助肘关节康复锻炼，第4 周开始行主动康复锻炼，第8 周行抗阻训练。

1.3 观察指标

术后随访至少12 个月，随访时间截至2021 年7 月31 日。①记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间。②记录末次随访时两组上肢功能评价指标：屈伸活动度、旋转活动度、Mayo 肘关节功能评分（Mayo elbow performance score，MEPS）、上肢功能障碍评分（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）[7]；MEPS 评分包括4 个维度，评分0～100 分，评分越高表示肘关节功能越好，≥90 分判定为优，75～＜90 分为良，60～＜75 分判定为可，＜60 分判定为差，计算优良率；DASH 评分包括30 项指标，每个指标评分1～5 分，按照百分制计算，评分越高表示上肢功能受限越严重。③记录两组的术后并发症及再次手术情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料采用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间比较

两组手术时间、术中出血量及住院时间的比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）；开放性骨折组的骨折愈合时间明显长于闭合性骨折组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间比较（）

表2 两组手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间比较（）

2.2 两组上肢功能评价指标比较

两组均获得随访，随访时间12～55 个月，中位随访时间35.60 个月。两组屈伸活动度、旋转活动度、MEPS 评分、DASH 评分、优良率比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表3～4。

表3 两组上肢功能评价指标比较（）

表3 两组上肢功能评价指标比较（）

注 MEPS：Mayo 肘关节功能评分；DASH：上肢功能障碍评分

表4 两组优良率比较[例（%）]

2.3 两组术后并发症及再次手术情况比较

两组术后并发症发生率及再次手术率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症及再次手术情况比较[例（%）]

2.4 典型病例

①典型病例1：患者，男，40 岁，左肢开放性（Gustilo Ⅰ/Ⅱ型）AO/OTA-C 型肱骨远端骨折，彻底清创后关闭伤口，采用上肢支具对患肘进行固定，定期换药，口服抗生素3 d 后行ORIF。见图1。

②典型病例2：患者，男，37 岁，左肢闭合性AO/OTA-C 型肱骨远端骨折，直接行ORIF。见图2。

3 讨论

AO/OTA-C 型肱骨远端骨折通常为粉碎性骨折，软组织条件较差，部分存在神经及血管损伤，增加了治疗的难度[8-10]。近年来随着ORIF 的不断发展，使AO/OTA-C 型肱骨远端骨折的临床治疗效果明显提高，预后明显改善[11]。AO/OTA-C 型肱骨远端骨折分为开放性骨折与闭合性骨折，二者的损伤情况不同，同样采取ORIF 治疗，肘关节功能及预后是否存在差异，临床尚无定论[12-13]。

国外学者Min 等[14]比较了ORIF 治疗14 例开放性与14 例闭合性AO/OTA-C 型肱骨远端骨折的临床效果差异，开放性骨折患者的肘关节活动度（82.5°）明显低于闭合性骨折组患者（108.7°），提示ORIF 术后开放性肱骨远端骨折的预后较差，但此研究未考虑Gustilo 分型。Gustilo Ⅰ、Ⅱ型与Gustilo Ⅲ型开放性骨折的治疗手段及预后存在较大差异[15-16]。陈辰等[17]研究表明清创后直接内固定术与行清创缝合后ORIF治疗GustiloⅠ、Ⅱ型开放性肱骨远端骨折的临床效果相似。而Gustilo Ⅲ型骨折患者的软组织损伤更严重，损伤范围更广，通常需要先处理软组织损伤情况，再决定手术方式[18]。王翔等[19]对开放性肱骨远端骨折清创后直接行内固定术后的预后情况进行分析，发现Gustilo Ⅲ型开放性骨折的MEPS 评分更低，更加容易发生感染。因此将Gustilo 分型全部纳入，会对结果产生偏倚。

本研究显示，两组屈伸活动度、旋转活动度、MEPS 评分、DASH 评分、优良率、术后并发症、再次手术率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。与肖丹等[20]的研究结果基本一致。因此，对于这类开放性骨折需清创后按照闭合性骨性原则行ORIF，以取得坚强固定，促进患者进行早期功能活动[21-23]。但本研究中开放骨折组骨折愈合时间明显长于闭合骨折组，分析原因可能是：①开放骨折软组织条件差[24]；②开放性骨折的Gustilo 分型是根据术中骨折及软组织损伤情况进行判定，存在一定主观性[25-26]；③开放性肱骨远端骨折患者样本量较少，可能影响统计结果[27]。

综上所述，开放性Gustilo Ⅰ/Ⅱ型与闭合性AO/OTA-C 型肱骨远端骨折患者实施ORIF 后的上肢功能及预后无明显差异，但开放性骨折延迟愈合。今后将扩大样本量进行研究，以期为临床提供更加科学的依据。