替米沙坦联合瑞舒伐他汀治疗糖尿病合并冠心病对患者外周胰岛素抵抗、糖化血红蛋白、脂蛋白和心肌缺血的影响

王 晶，刘易婷，刘 哲

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)

作为临床慢性代谢性疾病中发病率较高的一类，糖尿病以高血糖为主要特征，患者血糖水平长期升高可加重机体微炎症状态，增大内皮损伤风险，从而加速动脉粥样硬化产生[1-2]，此外，糖尿病患者往往亦存在脂质代谢的异常，高血脂水平可进一步造成凝血因子激活，纤溶活性反遭到抑制，引发血液流变异常，更易导致脂质堆积并形成血栓，最终可发展为冠心病[3-4]。脂质代谢紊乱在糖尿病合并冠心病患者中极为常见，目前临床针对该类患者应用的单纯调脂药治疗并不理想，引入其他机制的药物来改善调脂效果成为临床研究新趋势[5-6]。替米沙坦可对AT1受体产生难以逆转且高效的阻滞效果，进而发挥其临床疗效，其目前在糖尿病、高血压患者代谢状态改善中已有所应用，取得良好的效果[7-8]。本文探究替米沙坦联合瑞舒伐他汀治疗糖尿病合并冠心病对患者外周胰岛素抵抗、糖脂代谢、心肌缺血及血液流变的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2021年1月期间就诊的184例糖尿病合并冠心病患者作为研究对象，将其随机划分为观察组和对照组各92例。病例纳入标准：①符合欧洲心脏病学会制定的糖尿病诊疗指南中相关诊断标准[9]；②患者对本次研究知情同意。排除标准：①存在脑、肝、肾等重要脏器严重病变或功能障碍者；②存在造血系统、免疫系统疾患，或存在严重凝血功能障碍者；③处于外科手术恢复期或感染性疾病急性期中；④处于妊娠期或哺乳期者。本次研究符合《赫尔基辛宣言》原则。观察组男47例，女45例，年龄为(54.69±6.21)岁，病程为(4.41±1.02)年，体重指数(BMI)为(26.32±1.85)kg/m2。对照组男44例，女48例，年龄为(54.88±7.34)岁；病程为(4.56±1.14)年；BMI为(26.58±1.88)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，均衡可比。

1.2 研究方法 入选患者均进行合理饮食控制、优质低蛋白饮食摄入、运动训练干预及皮下胰岛素注射等常规干预。对照组在此基础上应用瑞舒伐他汀(国药准字H20080483)口服治疗，10 mg/次，1次/d，4周为1个疗程。观察组在对照组基础上联用替米沙坦(国药准字H20051847)40 mg/次，1次/d，4周为1个疗程。治疗均持续4个疗程。

1.3 观察指标 分别于治疗前及治疗16周后检查患者糖代谢指标、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、脂代谢指标、心功能指标、血液流变学指标，具体为：抽取患者5 ml外周静脉血，采用全自动血糖仪测定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)水平、糖化血红蛋白(HbA1c)水平，胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=空腹血浆胰岛素×空腹血糖/22.5。采用全自动血生化分析仪测定低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)，采用超声心动仪测定左室舒张末容积(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)。采用血流变分析仪对全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原水平进行测定。

2 结 果

2.1 两组糖代谢指标、胰岛素抵抗指标比较 治疗16周后，两组FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR均有所下降，观察组降幅显著(均P<0.05)，见表1。

表1 两组糖代谢指标、胰岛素抵抗指标比较

2.2 两组脂代谢指标比较 治疗16周后，两组LDL-C、TG水平降低(均P<0.05)，HDL-C水平升高(P<0.05)，其中指标变动幅度较大的为观察组(P<0.05)，见表2。

表2 两组脂代谢指标比较(mmol/L)

2.3 两组心功能指标比较 治疗16周后，两组LVESD、LVEDD降低(均P<0.05)，LVEF升高(P<0.05)，其中指标变幅显著的组别为观察组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组心功能指标比较

2.4 两组血液流变学指标比较 治疗16周后，两组别全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原均降低(均P<0.05)，其中降低程度较大的组别为观察组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组血液流变学指标比较

3 讨 论

糖脂代谢异常是糖尿病常见表现，部分患者在长期病情控制不佳后可产生动脉粥样硬化，并进一步发展为冠心病。近年来，国内糖尿病并发冠心病比率持续攀升，部分可出现远期心源性猝死、心肌梗死，患者生命健康遭到严重威胁，以往采用的降脂药物作用表现有限[10-12]，故采取更为积极的治疗手段以增强调脂疗效极为必要。

脂代谢状态紊乱属于糖尿病重要发病基础，亦与冠心病发病关系密切，长期脂质堆积可造成局部血管内皮损伤，进一步促进斑块形成、血管堵塞，引起心肌供血异常阻断。研究显示，糖尿病患者多伴随TG、LDL-C水平升高现象，同时亦可表现为低HDL-C血症，其中HDL-C可通过运输脂质代谢产物至肝脏来加速其排出，其水平下降为脂代谢异常的重要表现[13-14]。瑞舒伐他汀为临床常用降脂药，其可通过增加肝低密度脂蛋白(LDL)细胞表面受体数目来发挥调节脂质吸收、代谢的作用，但单独用药存在药效不足的局限性，多数学者推崇联合其他药物治疗[15]。替米沙坦作为一类新型降压药物，能够特异性结合血管紧张素Ⅱ受体发挥药理作用，且药物持续作用时间持久，使部分血压持续增高的患者内皮损伤有效减轻[16]。但目前有关替米沙坦作为糖尿病合并冠心病患者辅助治疗手段的研究较少。本次研究中，治疗16周后，两组LDL-C、TG、LVESD、LVEDD、全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原水平均较治疗前有所降低，HDL-C、LVEF水平则有所升高，其中观察组数据变化幅度更为显著，提示瑞舒伐他汀治疗联合替米沙坦治疗糖尿病合并冠心病可有效改善患者脂代谢、血液流变情况，同时可保证患者心功能改善，有效改善患者心肌缺血情况，其原因在于替米沙坦可有效解离AT1受体和血管紧张素Ⅱ，有效改善血管紧张情况，同时其可诱导过氧化物酶体增殖物激活受体γ(ppARγ)被激活，以增强机体对胰岛素的敏感程度，从而缓解机体代谢紊乱及微炎症状态，表现为脂质代谢情况的改善，再配合其扩血管效果，可有效促进患者血液流变状态改善，缓解心肌缺血情况。

对于糖尿病患者而言，体内持续高血糖状态不利于内皮细胞的DNA合成，且可使机体持续产生微炎症状态[17]，此外，高血糖状态所造成的血液流速缓滞容易引发缺氧状态，导致自由基大量游离，加大冠状动脉内皮损伤程度，并进一步促进活性物质的释放，同时引发血管痉挛现象，使患者血液浓缩状态加重，血管内液体、蛋白渗出量明显增大，机体凝血系统激活，凝血因子及血小板活性明显提高，存在于冠状动脉内部的脂质斑块可因凝血功能异常、血液黏稠、微炎症状态等多种因素出现脱落、破溃，引发心血管疾病或不良事件[18-19]。此外，糖尿病合并冠心病患者具备胰岛素抵抗状态[20]，具体表现为胰岛素靶器官在摄取、利用葡萄糖方面的能力下降，其属于糖尿病患者糖脂代谢紊乱、血压升高的重要发病基础，发生原因主要与ppARγ转录活性下降有关，可减少脂联素释放、增加抵抗素、游离脂肪酸释放，下调机体胰岛素敏感性，促进糖尿病发生发展。本次研究中，经16 周治疗后，两组FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR明显降低，对照组降低幅度不及观察组，提示瑞舒伐他汀治疗联合替米沙坦治疗糖尿病合并冠心病可有效改善患者糖代谢情况，同时可抑制机体胰岛素抵抗，分析其原因在于ppARγ的激活利于增强人体胰岛素敏感程度，替米沙坦作为一类ppARγ激动剂，在糖尿病合并冠心病患者治疗中可凭借其独特的化学结构拮抗血管紧张素Ⅱ的AT1受体，同时可激活ppARγ以改善机体葡萄糖摄取情况，使其代谢综合征得到有效逆转，同时发挥保护靶器官的作用，表现为患者血糖水平及HOMA-IR的显著下降。

综上所述，替米沙坦联合瑞舒伐他汀治疗糖尿病合并冠心病可有效减轻患者外周胰岛素抵抗，改善糖脂代谢情况及血液流变情况，同时可进一步减轻心肌缺血情况，具有较高临床应用价值。